アキレス腱周囲炎

　足首の後ろ側が痛くなって来院された場合、アキレス腱断裂などの外傷以外では炎症性の疾患であることが多いです。誘引なく疼痛を生じている場合、腫れ具合や発赤の具合、圧痛の場所などを確認します。
　炎症を起こす部位としては、アキレス腱の踵骨への付着部や腱周囲、皮下の腫脹なども有り得ます。原因としては痛風、石灰沈着性の炎症性疾患などが多いです。痛風は関節のみに来ると思っている方が少なくないのですが、腱周囲に炎症を起こす方も結構います。関節リウマチなどの膠原病や、仙腸関節炎などに伴う腱付着部炎などもあります。
　基本的には消炎鎮痛剤の内服で改善することがほとんどです。炎症性の疾患の発作時に消炎鎮痛剤を処方しても、何故か胃が痛くなる方はほとんどいません。絶対的に必要な場合では胃へのストレスが少ないのでしょうか。疼痛や炎症が激しい方にはステロイドの注射をすることもあります。所見により炎症反応や尿酸値、リウマチ反応などを採血して確認することもあります。
　仙腸関節炎などに伴う腱付着部炎の場合が最も治りにくいような印象があります。経過によっては全身検索や長期内服などが必要となる場合もあります。

消費税

　消費税が増税されそうですね。これでマニフェストというものがまったく役に立たない代物であることがはっきりしました。次の選挙ではいったい何を基準に一票を投じればよいのでしょうか。選挙後に方針を１８０度変えることが許されるなら、もうどうしようもありません。
　消費税が還付される輸出企業は賛成しても痛くないのかもしれません。損税を負担している医療機関にとっては厳しい決定であるのは間違いありません。院内処方を減らす方針の国にとっては好都合なのでしょうが、基幹病院などでも大幅な減収は避けられないのではないでしょうか。
　食料品と贅沢品とが同じ消費税であることも不思議ですし、消費税といっても消費者が支払った税金部分を業者が全て国に納めるわけではない制度もおかしな感じがします。
　子孫に負債を負わせるわけにはいかないということはわかりますが、損得勘定がどこかに偏っている気がするのは気のせいでしょうか。

safe position

　手指MP関節（先端から数えて３番目、指の股より手前の関節）周囲の外傷の場合、骨折を伴っている場合にはギプスをすることもあります。テレビで手首から指まで一直線に固定されているのを見ると、これは整形外科医が処置したのではないなと思います。
　手指も固定すると関節の動きが一時的に悪くなります。これを拘縮と言いますが、拘縮した位置から回復するのに容易に回復する位置と回復しづらい位置があります。回復しやすい位置のことをsafe positionと言いますが、第１、第２関節は伸展位、MP関節は屈曲位がsafe positionとなります。
　つまり、第１、第２関節は伸展位に固定してリハビリとして屈曲させるのが比較的容易で、MP関節は屈曲位で固定してリハビリとして屈曲させるのが比較的容易です。逆の位置で固定すると拘縮した場合になかなか回復せず、後遺障害として可動域制限が残ってしまうことがあります。
　手首から指先までまっすぐ固定すると、MP関節が伸展位で硬くなってしまう恐れがある訳です。最近は整形外科医がこの位置で固定して後遺障害が残った場合訴訟になることも考えられるため、基本的にはありえないと思います。
　固定中は少し窮屈な位置かもしれませんが、固定終了後はスムーズに動くため我慢していただくしかないかもしれません。

リウマチ月間

　６月はリウマチ月間とされています。個人的な印象として、５月から６月くらいの時期に新規の関節リウマチの患者さんが受診されることが多いように思います。初診の時点で関節リウマチと診断をつけることは非常に困難です。両手、両足など多発性に関節が腫れている方ですと比較的診断をつけやすいのですが、診療所での初診時点では一つの関節が痛いというくらいで腫脹もほとんどなく難しいことが多いです。
　関節リウマチの場合、診断する上でも適切な治療をする上でも全身的な診察、検査が必要になります。関節の診察だけではなく胸部の聴診もしますので整形外科医ですが肩に聴診器をぶら下げて診察しています。診断が確定しますと、最近は最初からメトトレキサートなどしっかりした抗リウマチ薬を使用することが一般的となっています。寛解や完治といった優れた治療効果を達成するためには、積極的な治療を行うべきと思われます。この場合は胸部ＣＴや肝炎の検査なども事前に行っておくことが必要です。
　なるべく検査は必要最小限にしようと思っているのですが、関節リウマチの場合は安定するまで追加検査が多くなってしまいます。大変申し訳ありませんが、ご協力をお願いいたします。

今年はドグガ皮膚炎の当たり年かもしれません

少し前にも書きましたが、患者さんが後を絶たないので、もう一度注意喚起です。
皮膚科の集まりがあってほかの皮膚科のドクターと話していたのですが、今年はドクガ（毛虫）にやられる方が大勢くるようです。
気候などの関係だと思いますが、たしかに去年より敷地内のサザンカの木の卵は驚くほどたくさんついていましたし、毎日5，6人は毛虫にやられていらっしゃいますが・・・
毛虫と自覚のある方も多いのですが、意外と自覚のない方、毛虫にやられていないと主張する方もいます。
死んだ毛虫でも、脱皮した抜け殻でもなります。
風が吹いているときに毛虫のついている木に近づくだけでもさされます。
薄い服なら服を通して体の中もさされます。
と説明するとたいていは納得されますが。
ちなみにさされた自覚がある場合、すぐにその部位にガムテープを貼りはがすと毛がとれると誠しやかにいわれていますが本当に効くかどうかいまのところ不明です。さされた時点で遅い気がします。
たいてい次の日にいらっしゃるので、毛はなくなっているようです。強力な外用ステロイドをぬり、抗アレルギー剤を飲むのが通常の治療です。診療中にガムテープでとったことはありません。

合同エリア会議

　今日は鶴川区域合同エリア会議に参加してきました。これは介護事業者や市役所、福祉の担当者が集まって情報交換や問題の討議を行う会議です。以前から医療と介護の連携をもっとスムーズに、顔の見える関係にしてかないといけないのではないかと思っていたので大変有意義な参加でした。
　思っていたよりも大勢の方が参加していて、活発な話し合いが行われていて驚きました。これから急速に増えていく高齢者を支えていくには介護、福祉が主役となって活躍していかないといけません。医療はその手助けをしていくという役回りでしょうか。医療介護が両輪となってスムーズに回転していかないと脱線してしまうかもしれません。
　今日は参加した医師が私を含めて二人しかいませんでしたが、これから声をかけて医療からの参加も増えていくべきだろうと思います。

整形外科の薬

　整形外科でよく使用する薬は痛み止めも骨粗しょう症の薬も神経に作用する薬もビタミン剤も全て飲めませんという方は少なくありません。内科の薬はずっと飲み続けていても整形外科の薬は飲めないということも稀ではありません。
　痛み止めは胃が悪くなるので飲めませんとのことなのですが、内科からバイアスピリンをずっと処方されているなんてこともよくあります。この痛み止めを飲んだら胃が悪くなったといって薬を持参され、見ると鎮痛剤と一緒に出した胃薬…ということもあります。
　基本的に内服は無理にしなくてもよいものと思っています。最近は鎮痛剤も胃に来ないタイプのものを使うことが増えてきています。骨粗しょう症の薬も最新のビタミンＤなど副作用の少ない選択肢が増えています。多発圧迫骨折をしてからやっぱり骨粗しょう症の薬を飲みますとなっても骨折した骨は元には戻せません。一度広まってしまった印象というのは恐ろしいものだと思います。
　最終的には患者さんの希望と医学的データを合わせてよく相談することが大切です。痛み止めは飲みたくないから湿布を大量にくださいという方も少なくないのですが、湿布を同時に大量に体中に貼ると鎮痛剤の血中濃度が上昇するというデータもありお勧めできません。というか、基本的に湿布は局所的に使うものです。倫理的、常識的、国の医療費のことも考えると必要最少限で大事に使っていただきたいと思います。

ドクガ皮膚炎

毎日患者さんがいらっしゃいます。あちこちの椿やサザンカの木にチャドクガの毛虫が発生しているようです。
体に非常にかゆいぶつぶつができ、やられた－と言う顔でいらっしゃいます。
しかし、自覚のない方もいます。体にぶつぶつ非常にかゆい発疹があちこちにできた。内臓の問題かと・・・
以前もかきましたが、毛は細く、薄い服は通り越してしまい、やられてしまいます。
サザンカの木、椿の木には近づかないでください。また、毛虫がいたからと退治するのも非常に危険です。必ず毛がとび、皮膚炎をおこします。
実は診療所の横にもサザンカがあり、毎年私は毛虫がいないか確認しています。
シーズン前（４，５月ごろ）に葉っぱの裏の鳥の糞のような白い２ミリから３ミリ台の卵をみつけたら、その近くにもたくさん生み付けられているため、葉っぱごと枝を切り、踏んでいます。よくみると、非常にたくさん生み付けられているため、切っていくとかなりさっぱりします。
うっそうと茂っていると毛虫はつきやすくもなるので、一石二鳥です。
毛虫をたべる蜘蛛なども殺さないためかどうかはわかりませんが、殺虫剤をまくよりも以前より毛虫がわかなくなりました。

再稼働

することに決めたのですか。しかも中長期にも原発を活用する方針のようです。そろそろ最終処分場を決めないとなりませんね。再稼働に賛成する首長さんに最終処分場の受け入れを反対する資格はないでしょう。福井県も東京も…。日本に確実に安全な地層などなくどこに造っても同じです。
医師のコミュニティーではほとんど反対意見なのですが優秀な医学博士や専門医から国外居住が始まるのかもしれません。国内では経済界の人たちが放射性物質と共に暮らしてくれるのでしょう。うちのようなプライマリケア医療機関は地元と運命を共にするわけですが、せめて子供たちの疎開先は確保しておかないといけないかもしれませんね。

病診連携の会

　今日は整形外科の病診連携の会に参加してきました。私にとっては念願の病診連携の会という感じです。昔病院に勤務していた時に同様の連携の会に参加したことがあるのですが、紹介する医師と紹介を受ける医師とでは顔を合わせて対話をすることがとても大切だということを痛感していました。やはりどんな医師かは治療方針もそうですが、人柄もわかっていることは大切なことです。
　今まで町田市ではそういう会があまりなかったのですが、各基幹病院の医師のご好意でやっと実現することができました。今日は診察が延長して遅刻してしまったのですが、初回としてはスムーズに症例検討や意見交換をすることができました。今後も参加医療機関を増やして定期的に開催していきたいと思います。連携がスムーズに取れるというのは患者さんにとっても非常にメリットがあります。そのうち電子カルテもクラウドになってつながると未来的医療ができるかもしれません。

日光を遮断する方法

日光が厳しい季節の最中ですが、皆さんは日光に気をつけていますか。
紫外線を防止する方法はいろいろありますが、
第1に紫外線の強い時間帯に戸外で活動しないことがあげられます。
第2に日陰を選んで行動。
第3に帽子や傘を利用する。
第4に露出部分をすくなるするために衣服で覆う。
第5にサンスクリーンを塗布する。
これが基本の方法です。これにはいろいろ注意事項があります。
第2，3の方法では防げるのは50％ぐらいです。そのことを知っておく必要があります。
第4の衣服で覆う場合は本当は黒っぽい衣服でないと意外と紫外線を通します。しかし、暑い季節ですので、白っぽい衣服がよいという場合はＵＶ仕様の衣服がおすすめです。
第5のサンスクリーンですが、これにはさらにいろいろ注意が必要です。
まず、塗る量は決められています。ローションだと1円玉大をとり顔全体に塗布。もう一度同じ量を塗布する。クリームだと真珠大（1センチ）を2個分とり顔全体にぬります。
実際につけると結構厚塗りになります。なかなかここまでぬれないので、女性の方はさらにファンデーションで覆うことが現実的です。
汗で落ちる場合もあり、2，3時間ごとに塗り直しが必要です。女性の方で化粧崩れしていない場合は必要がない場合もありますが、サンスクリーンのみ縫っている方はたいてい重ね塗りが必要です。
子供やとくに敏感肌の方は紫外線吸収剤の入っていないサンスクリーンがいいでしょう。子供用のものでも吸収剤が入っている場合があり、注意が必要です。（外国のメーカーは意外と入っています）。かぶれる場合があるからです。
汗をかく場合は、大人子供を問わず、ウォータープルーフ（耐水性）がいいでしょう。
“日焼けを避けてください”と簡単にいっておりますが、意外と実行するのは大変ですね。

専門医バイアス

　最近、テレビや新聞を見て「自分はこの疾患だと思う。」「この薬を処方してほしい。」とおっしゃる方が多いような気がします。こういった言い切り型の情報提供は説得力がありよいのですが、机上の世界では通用するのですが現実の臨床現場ではあまり有効でないものと思います。
　どうしてメディアに登場する専門医がここまで言い切るのか。実際に臨床の場で仕事をしていたらそこまで単純に説明できないのではないかと疑問に思うことがあります。
　有名な専門医に紹介しようとすると初診の予約が取れるのが数ヶ月後ということが少なくありません。すでに予約する段階で、その先生の得意な疾患の患者さんが集中するために話が単純化していくのではないかと思うこともあります。
　メディアからの情報は、そういう疾患もあるとかそういう治療も選択肢のひとつだという風に理解していただけるとよいと思います。