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2013年9月29日 (日)

爪を健康にたもつ秘訣

米国皮膚科学会は爪を健康に保つ秘訣を次のように言っているようです。

爪は常に清潔で乾いた状態に保つこと(絆創膏で覆ったままにしない)。爪切りを使って真っ直ぐ切る(爪の端をのこして、切りすぎない。いわゆるスクエア切り)。爪先を若干丸くすると衝撃に強い。爪を噛んだり小皮を取ったりするのは、爪を傷つけるばかりでなく、感染症リスクも高まるので厳禁(爪の横の皮を引っ張ると、肉芽が盛り上がり、出血してくることもよくありまます)。腫れや痛みなど、爪の異常を感じたら皮膚科受診を。糖尿病患者あるいは血液循環が悪く、爪に問題を抱えている場合も受診が重要。爪の感染症が健康全般に影響することもあるとのこと。

その他、(1)やすりで爪を整え、滑らかに保つ(2)缶のプルタブを開けるなど、道具として爪を使わない(3)足の爪は定期的に切り、短く保つ(4)足の爪が厚くて切りづらい場合、500mLあたり小さじ1杯の塩を混ぜたぬるま湯に足を5-10分ほど浸す(これにはなるほどと思います。爪の厚い方、ご老人などに多いのですが、家で試してみてもいいかもしれません。)(5)巻き爪は掘り起こしたりせず、特に腫れたり痛む場合は皮膚科を受診する(6)足に合った靴を履き、毎日履き替えるなどの工夫を(7)プールなどではビーチサンダルを履くなど。

爪は指先にあり、指を守る器官ですので、大事にしましょう。

2013年9月26日 (木)

金属パッチテスト

当院ではじめました。
意外と金属アレルギーが関連している皮膚疾患が多く、いつもは市民病院などに紹介していたのですが、とうとう当院でも導入しました。
金属アレルギーと一言でいいますが、ひとつはピアスのかぶれなどを契機にベルトのバックルなどにかぶれたりするような金属の接触皮膚炎があげられます。
また、歯科金属に反応するような場合には口内炎の原因になったりします。また、手や足に水疱ができてかゆくなる異汗性湿疹の原因などにもなったりします。
汗をかいた後にすごくかゆくなる、湿疹がでるという症状も金属アレルギーが原因のこともあります。
金属パッチテストは金属17種類を背部に貼り、2日間(48時間)貼りっぱなしです。貼付する日から2日間は入浴不可です。2日後に判定します。また、貼ってから3日後、7日後も判定いたします。つまり、計4日間必要です。
2日後以降は油性ペンで印をつけ、毎日印が消えないようにしてもらいながら、入浴は可能になります。
陽性反応が強い場合、炎症後色素沈着がつくことがあります。
調べて陽性の場合はその金属に触れないように日常生活してもらいます。
また、湿疹が非常に強い場合には、その微量金属が含まれている食物を多くとっていないか調べ、ひかえていただくこともあります。
意外と面倒なテストですが、有用な検査です。問診をして、必要か判断したら、月、火、水の予約をとり、検査いたします。

2013年9月24日 (火)

ステリー

 切り傷の治療も、昔に比べるとかなり変わってきました。昔は今より太い糸で大きく縫っていたもので傷跡が今よりひどく残ってしまっていました。徐々に細い糸で細かく、緊張を弱く縫合するようになり横糸の後はほとんど見えなくなりました。

 最近は糸で縫合するのではなく固定用のテープで切り傷を止めることも増えて来ました。糸で縫合する場合とテープで固定する場合のメリットとデメリットは、テープですと基本的に麻酔は必要ありません。ただし、傷を洗浄する必要がある場合は麻酔して洗浄する場合もあります。テープでは当然抜糸の必要もありません。傷の問題なければ自分でテープを取って終了ということも可能です。
 一方、テープですと傷の周囲に擦過傷などがあると固着できず固定がうまくいきません。テープは1〜2日かけてしっかりと固着します。なので当日から少なくとも翌日、できれば2日後くらいまでは濡らさないよう注意する必要があります。また、テープがはずれないよう仕事や活動は制限が必要です。
 糸で縫合する場合は基本的に麻酔が必要です。縫合してしまえば、よほどのことがない限り傷は開きませんので、翌日出血が止まっていればきれいな水道水であれば傷ごと洗っても問題ありません。感染の心配が少ない場合、次は抜糸まで来院しないで自宅での処置のみでもよいことが少なくありません。仕事が調理師など水仕事の方で休めないという場合などは縫合することが多いです。縫合してしまえば翌日仕事で水を使ってもテープのように傷が開いたりはしません。
 テープ固定と縫合と、基本的には傷の具合で選択していますができる限り希望も取り入れて決めています。

ドクガ皮膚炎

以前にも書きましたが・・・
最近チャドクガで皮膚炎をおこし皮膚科にいらっしゃる方がちらほらいらっしゃいます。
サザンカやツバキにつくチャドクガなどの毛虫は初夏と秋に発生します。
最近夏の暑い時期がすぎ、ようやく涼しくすごしやすくなってきました。
しばらくサボっていた草木の剪定もしたくなるころなのかもしれません。
ドクガの毛虫は葉の裏側にいます。小さいと存在も確認できず、無防備に剪定してわしづかみに木を束ねているのでしょうか。
そうすると、腕を中心におなか、わきばら、太もものあたりに細かいぶつぶつがでてかゆくてならないのです。次の日の方が、さらにはっきりかゆくなります。
そうなったら、皮膚科受診を。早くなおせます。
そうならないように、十分に注意してください。風が吹いても毛は飛んできますので近寄らないように・・・・・。

2013年9月19日 (木)

汚いからかゆくなることはほとんどない!

皮膚科には洗いすぎで悪くなっていらっしゃる患者さんが後を絶ちません。
以前にも書きましたが足の水虫の方(と思い込んでいる別の足の湿疹の病気の方も含む)。ごしごし洗いすぎて(かゆいからもありますが)じゅくじゅくして、二次感染をおこして足を腫らしてくるのです。特にこの夏暑かったせいもあるのでしょうけど、多かったです。
足につく水虫菌は水で流せばおちます。もし、皮膚の角質層に入り込んでしまった場合、どんなにごしごししてもとれません。つまり薬が必要になります。したがって、足を洗うのは水で流せば十分に落ちます。
体のかゆい湿疹はもちろん掻いてはだめ、ということは皆さんご存知ですが、意外と汚いからかゆいと思い込んでいる方も多くて、やっぱり洗いすぎてます。せっけんをつかわないで、お湯でさーっと洗っておいてください。
湿疹の後や摩擦による色素沈着。汚れていると思って思い切りこすっていたりしますが・・・・。悪化する一方です。こすればこするほど色素沈着はひどくなります。
日本人で毎日入浴する習慣のある方は基本不潔なことはありません。日本は今のところ幸いにも非常にきれいな水が使えます。(塩素がはいって逆に荒れることもありますが。)湿疹が治らない方は洗いすぎが原因のことが大多数です。
毎日シャワー、入浴しているなら、シャンプー、石鹸はつかってはいけないのではないでしょうか。

2013年9月18日 (水)

医師の仕事感

 最近訪問看護ステーション委員会の委員に任命していただき定期的に参加しています。ステーションの運営などを話し合う委員会なのですが、改めて医師の仕事感というものが世の中と食い違っていることを実感させられます。

 医師になってそれなりの年月を経ていますが、いままでタイムカードというものと使用したことはありません。医師は当直や呼び出しなどがあり労働時間というものにかなり無頓着なものです。勤務医の頃は、過労死の基準が週に100時間オーバーだと思っていました。1週間は168時間ですから、定時40時間+100時間働いたら休めるのは28時間、1日4時間な訳でそれは過労死するよなと。自分は週50時間オーバーくらいだからまだ大丈夫だと…。実は月100時間だったのですね。
 会議というのは仕事か?という疑問もあります。診療が仕事で、会議は休憩時間にするものという認識が浸透していますが、一般的には間違っているようです。研修も仕事の一環としてしている認識は通常ないと思います。夜や休日に研修や学会に参加しても、それはあくまで自己研鑽のためで仕事には含まれていないのではないかと。診断書などの書類管理も仕事以外の時間にするものという雰囲気があります。
 有給とか忌引きとか育休とか介護休暇などの概念も医師の世界にはほとんどないのですが、女性医師も増え新しい研修制度も始まって少しずつ今までの医師の働き方はおかしいのではないかという考えが広まって来ているような気もします。私たちの世代の医師の役割として医師も一般の社会人として働いてゆけるような状態にしないといけないのではないかと思います。
 介護職の方には、いつも医師は忙しそうだから担当者会議などに呼びづらいという声を聞きます。確かに昼休みに往診に行ったりして空いた時間があまりないのが現状ですが、他業種と連携するためにも働き方を変えて行く努力が必要なのかもしれません。

2013年9月14日 (土)

脊椎関節炎

 今日は脊椎関節炎学会というものに参加してきました。背骨の関節炎?というとあまりイメージが湧かないかもしれません。

 長い間腰痛や肩こりに悩まされている方の中には、関節リウマチのような慢性炎症性疾患の方も含まれています。早期にはレントゲン変化などに乏しく、診断の確定までに何年もかかることが少なくありません。普通の消炎鎮痛剤で症状が治まる方もいて、なかなか確定診断を得られないこともあります。ただ、長期的には背骨が固まっていき関節にも変形を生じて来たりして機能障害を生じることもあります。最近までは診断しても根治的な治療方法がなく消炎鎮痛剤で経過を見るしかなかったのですが、生物学的製剤が有効であることがわかってきました。
 少し信じ難いかもしれませんが、慢性腰痛の方で血液検査などをしながら免疫抑制剤を定期的に注射している患者さんが増えて来ているというのが現実です。何かすごい時代が来たなという感じがします。
 肩こりや腰痛が続く場合、四肢の関節や靭帯の付着部に痛みがないか、脊椎全体や股関節のレントゲンで骨硬化などがないかどうか、血液検査をして炎症反応が出ていないかどうかなどを確認する必要があります。検査が多すぎるのではないかと思われるかもしれませんが、学会発表ではこの上にHLA検査もCTも骨シンチグラムもほとんど必須のような感じになっていました。どこまで検査するべきか。悩ましい世の中です。

2013年9月12日 (木)

生物学的製剤

 今日は関節リウマチの講演会に行ってきました。先日は精神科の講演会でしたのでかなり方向性が違うお話です。

 関節リウマチの治療は現在ではメトトレキサートと生物学的製剤が基本になっています。どちらにしても免疫系を強力に抑制することが基本となっています。昔に比べると関節が破壊されて歩行や生活が困難になる方は大幅に少なくなったのですが、やはり感染症などの副作用には細心の注意が必要です。
 今日の講師の先生も、何かあっても総合病院だと救急もICUも各科専門医もいるのでなんとかなりますとお話されていました。診療所での関節リウマチ治療はますます病院との連携の上でのみ成り立つようになっています。最近では診療所で早期に診断し病院へ紹介し生物学的製剤を開始されて落ち着いてから診療所へ逆紹介されるということも少なくなりません。
 一方で病院では四肢の関節痛や機能障害に対しての対応という面では細かくできないこともあります。病院では関節を触ったり動かしたりする診察はほとんどされないという話もよく聞きます。またリハビリ等は近くの診療所で行った方が便利です。
 病院と診療所と、得意な部分を生かせるようにうまく連携して診療を行ってゆきたいと思います。

2013年9月10日 (火)

遺族ケア

 今日は精神科の先生の講演会を拝聴してきました。がん患者さんの心のケアや遺族の方のケアを専門としている先生のお話でした。聞いていて涙が出そうになる内容で大変勉強になりました。

 整形外科は身体的疾患や外傷を専門としている訳ですが、精神的な問題が含まれていることは大変多いです。診療所では専門以外でも様々な愁訴や家族の問題についても相談されますが、日々精神的なケアも常に考慮に入れて診療していかないといけないなと再確認させられました。
 精神科の先生は患者さんにさぞかしうまい話をするのかと思いましたが、そんなことはないということでした。周囲の人も下手に勇気づけたりすることは逆によくないとのことで、最も大切なことは「傾聴すること」と「そばにいること」ということでした。
 身近にある診療所として「傾聴すること」「そばにいること」は大切にしていきたいと思います。実はそれが一番難しいことなのかもしれませんが。
 

手爪の変形

爪が変形する原因は様々です。しかし、子どもの爪(足爪も含む)が何本か最近変形してきた、はがれてきたということがあったら、それは手足口病のせいかもしれません。7月に手足口病が猛威をふるったのですが、そのちょうど1ヶ月後に爪の変形を主訴に多数の患者さんが来院されました。今もつづいています。基本的に経過観察でなるべく爪をつけておいてください。いよいよとれそうなら引っ張らずに小さいはさみでういている爪を切ってください。受診の必要はありません。
たしか一昨年も爪の変形で来院される方が多く、手足口病が原因ということで、皮膚科の間では話題になっていました。
他には、爪周囲の皮膚炎が原因のことも多いです。皮膚炎ではなくカンジダ症のこともあります。爪の周囲が腫れていたり、荒れていたり、爪の甘皮がなくなっているようでしたら皮膚科に受診なさるといいでしょう。
手の爪の場合は上記がほとんどですが、他に乾癬、掌蹠膿疱症という病気やまれに爪白癬(爪の水虫)もあります。爪の扁平苔癬(内服薬の薬疹の場合も)という場合もあります。
なかなか難しい場合もありますが、なかなか治らないようなら受診してください。

2013年9月 6日 (金)

バネ指?

 指を動かすとコキコキひっかかるようになったり、一度深く屈曲すると伸ばせなくなり反対の手でパキッと伸ばすと動くようになるといった症状の場合、屈筋腱が腱鞘でひっかかる「バネ指」であることが多いです。

 早期にはひっかからずに痛いだけだったりします。通常はあまり腫れたりしません。朝起きたときにこわばる感じがして、リウマチを心配される方もいます。
 軽症の場合は細かい手作業を控えたり外用剤を使ったりして経過を診ていただくことが多いのですが、手を使わない訳にもいかずなかなか改善しない場合も少なくありません。症状が強かったり痛みがあったりする場合は腱鞘内注射が有効です。腱鞘内注射にはステロイド剤を使用するためよく効くのですが、何回もすることは推奨されていません。再燃しても数回してダメなら腱鞘切開術という小手術を行います。
 典型的な症状の場合、今まではバネ指として一括りに診断されることが少なくありませんでしたが、エコーで腱や腱鞘を診てみると幾つかの異なるタイプのあることがわかります。腱鞘が肥厚しているタイプ、腱自体が膨隆しているタイプなどです。腱鞘内に水が溜まっていたり血流が増加していたり滑膜が増殖していたりするタイプもあります。腱鞘内に水が溜まっていたり血流が見られたりする場合はリウマチや滑膜疾患など別の病気も検討する必要が出て来ます。
 近い将来にはバネ指という疾患ももっと細分されて診断されるようになってくるのではないかという気がしています。

2013年9月 4日 (水)

介護職との連携

 医療と介護というのは本来分けられるものではありません。介護が必要な方には心身両面でさまざまな問題があり、それらを把握した上で適切な介護を設定していく必要があります。介護の必要性の低い方には医療中心で、徐々に介護度が上がってくると介護中心での体制作りが必要になってきます。

 当院もさまざまな介護事業所と連携していますが、情報交換や人的交流はなかなかうまくいかないのが現状です。ほとんどの連絡はFAXが送付されてくるのみで、体温の感じられる情報交換を行うことはなかなか難しいなと思います。
 最近、かかりつけ医の知らないところでケアマネージャーが病院の専門医を受診させるということが非常に多いように思います。大変残念に思いますが、これが現実です。まだまだ信頼されていないんだな〜と思います。
 診療所で医療と介護をもっと一体的に提供できるようにしていかないといけないのかもしれません。

2013年9月 2日 (月)

歯科医との連携

 先週末は歯科医との連携の会に参加してきました。歯周病と生活習慣病の関連とか、在宅医療での口腔内ケアとか、本当はもっと医師と歯科医とは連携すべきところなのですが現実的には話し合う場がほとんどありません。

 整形外科領域では、ビスフォスフォネートという骨粗鬆症薬の合併症として顎骨壊死という疾患があり、この問題が最も歯科と関連があります。内服のビスフォスフォネートで顎骨壊死が生じる可能性は1万例に1人程度と言われており、頻度は低いのですがゼロではありません。最近ではポジションペーパーという対応基準が定められています。3年以上内服を継続している症例に多いということで、長期に内服する場合はいったん他の系統の薬に切り替えたりしています。
 幸い鶴川地区では日頃から歯科医の先生達と食事をする機会があり、顔の見える関係をとれるようになってきています。これからも定期的に連携の会が行われるとよいなと思います。
 

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