生き甲斐もストレス

　昨日は心理学の専門家の講演会を聞いてみました。一番印象に残ったのは「生き甲斐や仲間がいるといったこともストレスである。」という話でした。
　バーンアウトしないためにどうしたらよいか、という話ですが、人間の心を輪ゴムに例えると、常にストレスに晒されて引き延ばされ続けていると伸び切ってしまって元に戻らなくなるから適切に心を休ませましょうということでした。ここで言うストレスには、つらいことや無力感、孤独感などの悪いストレスはもちろんですが、生き甲斐、自己決定、仲間がいることなどといったことも「良いストレス」として人間の心を引っ張り続けると話していました。
　医療職というのは生き甲斐ややりがい、使命感などを感じて仕事に邁進することが多いのですが、それもずっと続けていてはバーンアウトしてしまう。積極的に無の時間を作る、心の輪ゴムが緩んだ元の状態でブラブラとしている状態も日々の中できちんと作る必要があるとのことでした。医療職に限らず、この言葉が心に刺さる人も少なくないのではないでしょうか。

アメリカのオピオイド問題と賢明な日本

　なにやらトランプさんがアメリカでのオピオイド関連死亡を中国のせいにしていますね。オピオイド系の鎮痛剤というのは要するに麻薬系鎮痛剤のことですが、以前からアメリカでは麻薬系の鎮痛剤が乱用されてきました。アメリカでは手術後の痛みではもちろん、抜歯の時の痛みでも変形性膝関節症等の一般的な痛みに対しても安易に麻薬系の鎮痛剤が使われてきました。
　確かに麻薬系の鎮痛剤はあらゆる場面でよく効きます。脳の痛みを感じる部分をブロックしてしまう訳ですから、多くの痛みについて効くのは当然です。ここに、EBMという魔法をかけてしまうと、様々な疾患に適応承認が得られます。
　日本でも、今では腰痛や膝関節痛に麻薬系鎮痛剤を使うことが可能です。製薬会社が強力に国や医学会に働きかけて、適応を拡大してきました。我々専門医も、専門医を維持するための講演会で名医と言われる先生が「日本では麻薬系鎮痛剤の使用が少なすぎます。もっと使いましょう。」という話を嫌というほど聞かされています。
　確かにEBMによる治療をしている以上、効果が確実な薬剤ではあります。しかし、日本人の感覚としてオピオイドは極力使ってはいけない薬だと多くの臨床医は思っています。なのでもちろん日本でも必要最小限には使用しますが、なかなかアメリカのようにオピオイドが広まらないのが現状だと思います。1990年代頃から広まったEBM（根拠に基づいた医療）というものは、正論ではあるのですが鵜呑みにしてしまうとおかしなことになってしまいます。ポリファーマシーなども根本には専門医がEBMに従うと様々な薬を出さざるを得ない状況に陥るのが問題なのではないかと思います。EBMを基本に、それをうまく解釈できるかどうかが専門医と臨床医の違いなのかもしれません。
　アメリカ人がオピオイドの中毒になったり過量摂取で死亡したりする原因を中国のせいにするのはお門違いだと思います。どこの工場で作っているかではなく、どこの会社の製品を誰が処方しているのかを考えてみた方がよいと思います。アメリカ人の多くがオピオイドを通販で中国から自己購入している訳ではなく、医療機関で処方されているのでしょうから。

世界骨粗鬆症デー

　10/20は世界骨粗鬆症デーです。骨粗鬆症という病気をご存知の方は多いと思いますが、実際に治療されている割合は高血圧や脂質異常症と比べてまだまだ少ないと思います。
　データとしては、５０歳以上の人が生涯骨折する確率は男性で1/5、女性では1/3と言われています。足の付け根である大腿骨近位を骨折すると、その後１年以内の死亡率は20％程度と言われています。つまり大腿骨近位の骨折の予後は癌の予後より悪い場合があるということです。また、足の付け根の骨折をすると、骨折後元の通りに歩けるようになる方は半分に満たないということが分かっています。
　自立した老後を維持し健康寿命を延ばすという点で言うと、骨粗鬆症の予防と治療は非常に重要だと思います。検診や健康フェアーで踵の骨強度等を測定して医療機関での精密検査を勧められたという方が時々来院されますが、手や踵での測定と腰椎・大腿骨での測定は結果が異なることも少なくないので注意が必要です。体幹部の骨粗鬆症と四肢の骨粗鬆症はややタイプが異なるのかな？と思うこともありますが、両方を検査してみるのが本当はよいのかもしれません。
　骨粗鬆症の方の慢性的な腰痛が、骨粗鬆症の治療を続けていると軽減することがあります。ただ、圧迫骨折を繰り返して腰が曲がってしまうとなかなか症状を取ることは難しいのが実情です。
　骨粗鬆症の治療は長期に薬を内服したり定期的に注射したりする必要があります。そこが嫌な方も少なくないと思いますが、診療所でもなるべく長期処方をしたりして負担が少なくなるように配慮していますので血圧の薬と同じくらい治療を継続すべき疾患のひとつだという認識になっていただけるとよいなと思います。

早期介入の矛盾

　最近は介護保険の判定基準が昔に比べるとかなり厳しくなっています。コンピューター判定を操作すれば判定基準は思うように調整できるのでしょうが、もはや早期に介入するという言葉に虚しさを感じるようになって来ました。
　認知症にしても、老衰にしても、ある一時点をもってきっぱり診断できる訳ではありません。多くの場合、平地か坂道かわからないくらいのわずかな下り坂を歩む感じで徐々に体力や認知機能が低下していき、だんだん日常生活に支障を来すようになっていきます。どの時点から支えが必要なのか。どの時点で正常から外れるのか。本当に微妙で難しい判断です。介護保険の申請をどの時点で行うべきか。ご本人やご家族の事情にもより様々な場合があります。
　90歳過ぎの夫婦で、確かに認知症はないですが奥様は人工関節術後で家事がきつくなって来たということで申請したところ非該当。80代も後半で診療所への通院も困難になって来て家事が辛いということで申請してみたところ非該当。
　昔から通院していてもう明らかに下り坂を下っていてMCI（軽度認知機能障害)）にはなっているけれど認知症まではなっていないという方では、早期介入ということで認知症専門医療機関へ紹介しても「まだ認知症とは言えません。」という診断。確かに。でもどのくらいの支援をすれば良いのか。
　連続する人生の中で、ある時点から関与する機関が早期介入するという概念には矛盾が潜んでいるのではないかと思います。そういう面では診療所はしっかり関与することができれば数十年、理想的には一生涯関与していける所になり得るのではないかと思います。そうするためにはチームとして継続的に地域をみていけるシステムを構築する必要があります。そこが難しいところではあるのですが。

BMI27が最適と言われても

　先日フレイルについての講演会に行ってきました。フレイルというのは、もろさ、脆弱などを意味するfrailtyから作られた日本語の造語ですが、簡単に言うと、病気ではないまでも体力、気力、栄養状態等が低下している状態です。主に高齢者に用いられる言葉ですが、今までのようにとにもかくにも長く生きるということではなく健康寿命を重視しようということで生まれてきた言葉です。身体的なフレイル、心理的なフレイル、口腔機能のフレイル等さまざまな面から弱くなってくることを早めに気づき、運動をするとか栄養をしっかり摂るとか社会参加するとか自助努力をしていただきなるべく医療や介護に頼ることなく元気でいようという啓蒙活動です。
　最近の研究では、太り過ぎのみではなく痩せすぎもよくないということが分かっており、特に高齢になってからは栄養状態や筋肉を維持するためにも体重を維持した方がよいということになってきています。65歳以上に限定すると、BMI=27が最も平均余命が長いと話されていました。BMI27といったら日本人としてはかなり肥満に見えると思います。整形外科医としては、腰や膝は悪くてあまり歩けないけど元気に暮らしている方をイメージしてしまうのですが、何か寝たきりは防止できても座りきりになってしまうような感じがしないでもありません。
　中年期までは生活習慣病防止のために肥満を防止しましょうということには変わりありませんが、高齢になって目標BMIが違うというのもおかしな感じがします。BMIの高い方がそれを下げることが難しいように、BMIの低い方がそれを上げるのも難しいです。BMI27は実際としては日本人には高すぎると思いますが、BMIが20未満の方はなるべく健康的に増やす努力をした方がよいかもしれません。

ALSの早期

　ALS(筋萎縮性側索硬化症)という病気のことを聞いたことがあるかもしれません。この病気では運動神経ニューロンというところが障害され、基本的に体を動かす筋肉が動かなくなってしまいます。感覚の神経は保たれるのが特徴と言われています。
　進行すると全身の運動神経が障害されますが、徐々に進行するため早期には体の一部が動かしづらいという症状から始まります。
　大きく分けると、手足の一部が動かしづらかったり痙るような症状だったりする場合と、飲み込みづらいとか話しづらいなど喉周囲の症状から始まる場合があります。
　手足の一部が動かしづらい症状から始まった場合、最初に受診するのが整形外科である場合も少なくありません。中高年の方が手足の運動障害で来院された場合、どうしても頻度的に脊椎疾患と診断されやすいと思います。感覚障害がないことはヒントになりますが、脊柱管狭窄症でも感覚障害がほとんどない方もいますので超早期からALSと診断することは非常に困難です。特に脊椎のレントゲンやMRI検査で実際に狭窄が強い方の場合は狭窄症とALS早期の合併かALS単独の症状だったのかははっきりせず、狭窄症の手術を受けて改善しないことからALSの診断に至ることもあります。
　もしALSの早期であったとしたら、動かしづらさや筋力低下が徐々に進行します。筋肉が痩せてきたら早めに医師にも伝えるようにしていただけますと幸いです。特に、肩甲骨や肩関節周囲の筋肉の痩せは、洋服を脱いでみないと分かりませんので通常の頚椎の診察ですと気づかない恐れがあります。脊椎疾患でも筋肉が痩せる場合もあるため、それだけで診断できる訳でもありません。
　昔、交通事故の患者さんの初診時診察で男性でも女性でもパンツ１枚にして全身に外傷がないか確認していた上司がいました。本当にしっかり全身を診察しようとするとそれが一番確実なのでしょうが、今は胸部の聴診でも肌着の上からする時代なので、どの患者さんも裸で診察するというのは現実的ではありません。
　ALSの疑いがある場合は、神経内科の専門医への紹介が必要です。筋電図検査などを行い確定診断を得ることになります。
　最近高齢化のためか、神経疾患を診断する機会も増えてきたような印象があります。神経疾患はまず疑いを持つことが大切です。さらに詳細な深い診察をして早期診断ができるかどうかです。神経内科へ紹介しても早期ですと意見が分かれる場合もあります。早期診断が難しいことは理解していただき、心配や気づいた症状・所見があれば積極的に話していただくとよいなと思います。

トミージョン手術

　先週末は連休でしたが、日本肩関節学会に参加してきました。肩関節学会とは言っても、肘の話の方を中心に聴いてきましたが…。スポーツでの肘関節障害というと、内側側副靭帯損傷に対するトミージョン手術が有名ではないかなと思います。アメリカの専門医が来日して講演されていたので聴いてみました。
　アメリカのメジャーリーグでは、26％もの投手が肘の手術を受けているそうです。４人に１人は手術を受ける計算で、最近だとダルビッシュなど日本からメジャーに行った選手もかなりの確率で受けていますね。やはり復帰には１〜２年かかるとのことでダルビッシュが現在活躍できており本当によかったと思います。成績は比較的安定しており、投手で肘の内側に障害がある場合はやはり推奨される手術です。ひとつ、肘の障害後の復帰プログラムについて、遠投は初速がかなり上がり肘への負担は全力ピッチングと変わらなくなるので早期から遠投をするのは勧めないと話していました。
　テニスでの肩の障害は腱板損傷、SLAP、後方障害などについての講演がありました。なかなかすぐに治る疾患ではないのですが、手術適応も未だに議論があるところです。リハビリなどの保存療法で改善が乏しい場合は手術の適否についても検討が必要かと思います。
　少年野球の野球肘について外側の離断性骨軟骨炎については膝の軟骨柱を移植する手術の講演を聞きましたが、いろいろ工夫されて成績はかなり安定しているようでした。ただ、やはりできれば早期に診断して保存的に経過観察すればかなりの確率で手術は避けられる訳で、少年野球選手が肘に疼痛や可動域制限を生じた場合は我慢せずに医療機関での診断が必要です。
　肩や肘の障害では、我慢して我慢して診断や治療が後手後手に回るとしっかり治せなくなってしまうこともあり、早期からしっかり診断し休むべき時にはしっかり休む、治療は科学的医学的に治る確率の高い方法を選択するという理性的な対応が大切ではないかと思います。

パンコースト腫瘍

　肩こりと言うと医学的には肩の疾患より頚椎から肩甲帯の疾患を考えますが、特に上肢や手指にしびれや放散痛を伴っている場合、整形外科的には頚椎疾患を一番に考えます。年齢的に頚椎がすり減っていたり変形していると、頚椎症性神経根症や頚椎椎間板ヘルニアなどの可能性が最も高いです。その他の可能性としては、胸郭出口症候群や末梢神経疾患、上肢動脈疾患などの鑑別が必要です。
　頚椎のレントゲンを見る時に、整形外科医がまず最初に見る部位というのは頚椎自体ではなく肺尖部と呼ばれる肺の上端です（「そんなことねーよ」と同業者には言われそうですが）。ごく稀に、肺尖部に腫瘍があって上肢へしびれや痛みを生じていることがあります。このような腫瘍をパンコースト腫瘍と言います。もちろん上肢の症状があれば鑑別診断の一つに挙がるのですが、頻度は稀で、早期診断をするのは非常に難しいと思います。
　早期ですと頚椎のレントゲンでは見えないことも少なくありません。頚椎疾患を中心に考えている場合は次に頚椎のMRIを行いますが、頚椎MRIでも撮像範囲に入っていないこともあります。
咳や痰、息切れなどの症状があれば診断に近づきますが、パンコースト腫瘍の場合は内科的な症状は出ないことも少なくありません。
　診断に至る過程としては、徐々に上肢の症状が増悪する場合、夜間痛など安静時痛もある、上胸部や肩甲骨方向へ疼痛範囲が広がる、体重減少や体調不良なども生じてくる、頚椎の所見と神経のレベルが合わないなど、頚椎の疾患にしては非典型的になってきて、頚椎レントゲンを間隔をあけて撮り直すか、胸部レントゲンやCTを追加するかなどして発見されるというようになることが多いです。整形外科で診断できる前に検診の胸部レントゲンで発見されるという場合もあり、この場合見落としではないかと思われるとは思いますが、早期に診断できた場合の方が奇跡に近いと思います。
　腫瘍性疾患の症状の特徴としては、しびれや痛みが一時的に軽快するようなことなく徐々に増悪していくことが多いです。上肢のしびれや肩こりなどが徐々に増悪する場合、頚部や腋窩も含めて腫瘍による症状のことも考慮する必要があります。

運動後横紋筋融解症

　横紋筋融解というと、震災の時に建物等の下敷きになった方に生じるクラッシュ症候群や、コレステロールを下げる薬などの副作用として報告されている薬剤性の横紋筋融解症が思い浮かびます。その他にも熱中症で深部体温が過剰に上昇すると生じることがあります。
　横紋筋融解症とは、上記のような状態で筋肉自体が障害され、カリウムなどの電解質やミオグロビンという筋肉の成分が大量に血液中に流入することで心臓の障害や腎臓の障害を引き起こし致命的となることもある疾患です。
　上記の様な明らかな非常事態が原因ではなく、ふつうの運動後に横紋筋融解を生じることも稀にあります。高い負荷での筋肉トレーニングを行った場合などに、筋肉が一気に障害されて横紋筋融解が起きることもあります。運動後筋肉痛になるのは普通のことですが、異様に筋肉痛が強かったり持続したり、夜痛くて眠れない等ふつうでない経過の場合には一応横紋筋融解の可能性も頭に置いた方がよいかもしれません。尿が血尿の様に赤くなるのが典型的で、これはミオグロビンが尿中に含まれているためでポートワイン尿とも呼ばれます。
　診断としては、血液検査で筋肉が痛むと上昇するCKという項目を測定したり、尿検査でミオグロビンを測定したりします。当院の院内検査では残念ながらCK,ミオグロビンは行えませんが、カリウムや腎機能、LDH、尿検査などで評価を行うことは可能です。筋肉の超音波所見は、肉ばなれや筋挫傷の所見とは異なり、全体的に筋肉は腫れて筋線維が不整になっているように見えます。
　いったん横紋筋融解症が起こったら、とにかく至急全身状態のチェックと管理を行うことが大切です。特にミオグロビン尿が増悪すると腎不全を起こしてしまうため、場合によっては透析を行うこともあります。脱水にならないよう注意して、検査結果によっては点滴を行う必要もあります。
　運動後はとりあえず脱水にはならないように注意した方がよいと思います。筋肉痛が通常とは違い眠れないとか、尿が赤いということがあったら緊急でもよいので早めに医療機関を受診した方がよいかもしれません。

存在の耐えられない軽さ

　昔たくさん見た映画の中で最も好きな映画のひとつです。あの政治的な映画を政治的に解釈して観た方がどれくらいいたのでしょうか。
　今の政治の軽さには耐えがたいものがあります。さすがに仕事人内閣。必殺仕事人よろしく昼間は仕事をしませんでしたね。与党はまるでのび太が０点のテストがお母さんに見つかってしまうのを避けるためにドラえもんに地球破壊爆弾を使うよう頼むように、国会を破壊してしまいました。新しい党ができましたが、右寄りの中から右の人たちが出てきて別の党を作ったところで、派閥争いか補完勢力にしか成り得ないでしょう。
　今、世の中で言う所の既得権益のど真ん中にいます。もっとも、現在本当に権益を掌握しているのは国民に選ばれた訳でもないのに政策決定の中枢に入っている業界の方々だとは思いますが。業界団体と与党議員で食事会をしてエイエイオーとやることに何の違和感も感じない議員さんに、改革を行うことなどできるはずもないでしょう。パーティー券を仕方なく買わされたり踏み絵でしかない推薦状を毎回書かされたりしている立場ではこの国は変えられないと思う私は間違っているのでしょうか。
　また、いつまでやるんだか分からない街宣車で名前を叫ぶだけの選挙が始まるのでしょうか。本当に、支持できる政治家がゼロになってしまったという感じです。政治的信念がブレず革新的で、討論会など論戦のみで選挙活動をして動画でそれをアップしていつでも論戦を見られるようにしてくれるような今までにないタイプの若者が登場してくれることを本当に期待します。