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2020年4月27日 (月)

感染症専門家の皮膚はみな強靱なのか

 今の世の中で、「手洗いには注意を」などと言ったら犯罪者扱いされそうです。しかし現実問題として、石鹸で何回もしっかり手を洗うことで手の皮膚が非常に荒れてしまっている方が皮膚科に多数来院されています。手が荒れているということは、バリアが失われているということです。また荒れた皮膚には様々な物が付着して残留しやすいかもしれません。

 手洗いを徹底しようという話を聞くと、研修医の時を思い出します。泡の立つ消毒薬を使って爪の間から指間から徹底的にブラシで洗わされました。洗う前後で手から手指までを培地に付けて細菌培養され、細菌が繁殖していたら洗い方がダメだと言って注意されたものです。

 今では手術前の手洗いは、消毒薬を付けてブラシで徹底的に洗ってもあまり意味は無いという結論になっているものと思います。もちろんそれは細菌の場合であり、ウイルスに対してどうなのかとは話が違うのかもしれませんが。

 手がボロボロになるまで石鹸で徹底的に洗うのはよくないのではないかと思います。皮膚がそれほど強くない方は、石鹸は使わず水道水だけでよく流すことでもよいと思います。ウイルスが正常な手指や手の皮膚から侵入する訳ではないので、手指や手のウイルスを全滅することを目標にするのではなく、流水で手のウイルス濃度を減らす程度と考えて、手指を口や鼻や目に触れないようにする、使い捨ての手袋を使用したりするなど、他の面で感染リスクを減らすとよいのではないかと思います。

 何事も正解は一つだけではありません。自分の手にどんな方法が合っているのか。よく考えてみる必要があるかもしれません。もし手が荒れてしまっていてどうすればよいのか分からなければ、最終的には皮膚科で相談が必要かもしれません。

2020年4月26日 (日)

新型コロナウイルスの心配な方は来院前にお電話を

 何か外出者や院内感染した病院などを叩くような悪者探しの様相を呈してきましたね。こんな時こそ寛容な気持ちで他人の非難ばかりしない大きな気持ちが必要なのかもしれません。もはや東京はCOVID-19蔓延期に入っており、もう誰が感染していてもおかしくありません。現在の状況で、医療機関として院内感染を完全に防ぐことはできません。当院はおかげさまで現在まで院内感染なく診療を継続できていますが、スタッフの努力によるところが大きく、本当に奇跡に近いかもしれません。その中で、地域医療と一次救急に対応する医療機関としても極力注意をしながら診療を続けています。

 「咳や発熱がないけれど新型コロナウイルスが心配」という方の受診も増えています。感冒様症状ではない非典型的な症状や、無症状でも感染している症例も少なくないので、軽症や無症状でも職場やご家族の関係などで心配される場合もあり得ると思います。ただ、医療機関には外傷や新型コロナウイルスとは全く関係なく受診されている方もいますので、新型コロナウイルス疑いの方と一般の方とで同じ対応をする訳にはいきません。一応別室の診察室でお待ちいただくことになります。自家用車で来院されている場合は自家用車待機していただく場合もあります。

 来院されないでも対応できるようオンライン診療も始めました。かかりつけの方であれば、普通の電話再診も可能です。新型コロナウイルスに感染している心配のある方も、自分自身は感染していなさそうだけれどそれに関連して診察を希望される場合も、とにかくまずは直接来院される前に電話でどう対応するかご相談ください。

 

2020年4月20日 (月)

オンライン診療とプロポーズ

 普段、我々医師は結構簡単に診察しているように見えているかもしれませんが、患者さん一人一人に対して、プロポーズする時と同じ真剣さで向き合っています。絶対離婚しない覚悟で全ての責任を取るつもりでプロポーズする時と同じ気持ちでなければ、人の皮膚を切り開いたり劇薬指定の薬を処方したりはできないものです。それでも訴訟になってしまう医療もあり得るのがこの世の中の難しいところです。

 当院でもオンライン診療を行うことにしました。今まで、オンライン診療に関してはシステムを販売したりクレジットカードを利用させたりして経済界にお金を落とすことが最大の目的だろうと思っていたので参入に躊躇していました。実際に診察しないで診療するということは、実際に触れ合ったことのない人と結婚するような感じでイメージできないのですが昭和生まれだからでしょうか。本当に社会保障費を使ってオンライン診療を行っていくのであれば、電子カルテからオンラインシステムからカードレス決済まで、国や医療団体が主体となって安価なシステムをまず普及させ、不十分な診療でコミュニケーション不足や誤診を生じても訴訟にならないという法的な後ろ盾がなければならないはずです。今回は様々な疑問がありますが、新型コロナウイルス対策としては必要悪だと判断して導入することにしました。

 初診でオンライン診療をするということは、要するに絶対離婚できない社会で一回も直接会ったことのない人とインターネットテレビで少し話した段階でプロポーズできるのか、という課題と同じです。経済界の人々やメディアの人達は、そんなこと簡単だと思っているのでしょう。そういう時代なのかもしれませんが、3次元の住人にはなかなかハードルの高い課題です。

 我々医師は会話や見た目だけで診断している訳ではありません。普段は診察室に入ってきた時の雰囲気、微妙な体の動き、目線や匂い、診察での皮膚の質感や湿度、体を動かした時の抵抗感がススッとしているかギシギシしているのか、腫れている関節がプニュプニュなのかグニュッグニュなのか。5感6感をフルに働かせて診断していっています。高齢の方の肺炎では、発熱も咳もなく、何か雰囲気が悪いという勘から胸部レントゲンを撮影して肺炎と診断することもあります。下肢の浮腫でも、聴診で心雑音を聞かないと弁膜症による浮腫には結びつかないかもしれません。

 今は風邪や腰痛などには様々な市販薬が売っています。「診察までは必要ないけれどオンライン診察は必要」という領域がうまく想像できません。本当にオンライン診療は行ってみないと適応や正しさがよく分からないのが正直なところです。予約時間や実行時間も需要や行ってみての反応で適宜変更していきたいと思います。以上のようなことをご了承の上、ご利用をご検討いただけますと幸いです。

2020年4月19日 (日)

大臣が適材適所の国と永年褒賞の国と

 町田市も、保健所と医師会で話し合いをしてPCRドライブスルー検査を実施しようということで検査会社の方にも来ていただいて、いざ。という覚悟をみんなでしたところ、なんと認可が下りないとのことでベンディングになっています。

 COVID-19のあれこれを観ていると、トップが優れている国とそれなりな国とで対応が大分違うということが分かってきたのではないでしょうか。果たして日本のIT政策担当相はオンライン診療できるのでしょうか。 大蔵省出身の方がいかに偉くても、厚生労働大臣としては全く機能していないことは明らかです。臨床現場の分かる医師が大臣だったら、もう全然政策が異なっていたことでしょう。現状重要な発表を専門家会議の方がされていますが、大臣の発表でなくてよいのでしょうか。

 IT系の専門家にIT政策担当相になっていただいて、全国で使える電子カルテからオンライン診療システムから病床管理システムから救急車と病院の連絡システムからすべて一括して作ってセキュリティーも万全にして医療機関や関係機関に公開していただけたら、多くのことが解決するのになと思います。個人情報関連でそういうシステムが嫌な方も少なくないかもしれませんが、将来世の中がそうなることは避けられないはずなので、その辺もきちんとしてほしいですが。

 もう与党でも野党でもいいから、長年国会議員やったから大臣にする、というシステムではなく、その時に最もその分野の先端を走っていて政治的な理性も持っている人を大臣に据えるシステムに変更していただきたいものです。世界では、さらに不思議の国と思われてしまっているのではないだろうかと心配になります。政策が右往左往しているのに、本当に日本の一般国民は暴動も起こさず粛々と自分の立場で耐え忍んで頑張っていると思われていれば少し救われますね。現状人との接触を78割減らすことを国民の努力としています。78割減らすのであれば、混んだスーパーとか喫茶店でお茶とかあり得ないのではないでしょうか。

 相変わらずメディアでは、PCR陽性確認者数のことを感染者数と報道しています。政府や都知事もこの数字が200を超えたということで、大変だと言っていますが、ようやくPCR陽性が200を超えるくらいの総検査数になってきたということなのではないでしょうか。感染者数が何人くらいいるかはもう日本では追えないのではないかと思います。町医者の勘としては、子供達の流行はもうピークをかなり越えている。通勤している世代の大人はピークくらいでしょうか。最大限対策を施している基幹病院でも防御できなくなってきたところから類推するに、これから院内感染や高齢者施設での感染がさまざまな所で顕在化してくるのだろうなと思います。救急応需の優先順位やICU入室のトリアージ、リビング・ウィルや人生会議をどうするか、などシビアな問題に直面してくることは避けられないのかもしれません。

 今、多くの病院では無給医や低給医、一般職の方々の過労死基準の2倍働く勤務医、テレワークって何?という立場の医療関係者が命を賭して懸命に働いています。診療所だって介護施設だって感染の可能性は他の職種とは比べものにならない中で、スタッフは何の文句も言わずに頑張っていただけています。上にはあまり期待せず、日本は基盤がしっかりしているところを示して行かないといけないのかなと思います。

2020年4月16日 (木)

ビタミンB2,B6による日光過敏性皮膚炎

デカ〇タC エ〇ジードリンクモ〇スター リ〇ルゴールド オ〇ナミンC、チョ〇ラBB アリ〇ナミン チ〇ビタ リポビ〇ンD マルチビ〇ミン ヴィダー〇ンゼリー などなど

疲労回復に効くといって、過剰に飲んでいませんか?

もともと日光過敏性皮膚炎は日光が当たる、日光露光部に紅斑や丘疹などができ、かゆくなる皮膚炎で、実は4月から5月は好発する時期です。

この時期に手の甲や前腕の外側、両側の頬に赤くてかゆいものができて、皮膚科に受診するとまず日光過敏性皮膚炎を疑います。

野球やテニス、サッカーなど、外のスポーツをする場合によく起きます。

日光過敏性皮膚炎を疑うと、次に医師が患者さんに聞くのは上記のドリンクなどでビタミンB2、B6を過剰にとっていないか必ず確認します。

スポーツで疲れるからでしょうか、意外と子供でも摂取していることがあります。

黄色い色をした栄養ドリンクにはビタミンB群が入っており、時に日光過敏をおこします。黄色いドリンク、ゼリーは注意してください。

過剰に人工のビタミンBなどは摂らないようにしてください。日本人は食事で十分足りています。時に健康を害します。

2020年4月15日 (水)

金だわしとタワシとヘチマと豚毛

 新型コロナウイルスの話ばかりになっていて、他の話題をしたいところですね。相変わらず現実とギャップのある話ばかりが飛び交っていて不思議な感じがします。現在の対策で人との接触を8割減らすとか、どれだけ机の上にデスクマットを堆く積んで空論を執筆している夢想家なのでしょうか。最近の東京の日別感染者数とやらを見ると、増えていないと一安心なのではなく、検査件数を増やせていない現状がよく分かります。まあ、今日はコロナの話は置いておいて、別の話題をしてみたいと思います。

 昨今、マイクロプラスチックが問題になっています。亀やイルカがプラスチックゴミを飲み込みすぎて死亡したという記事などもあり世界中で脱プラスチック製品の開発が進んでいます。日本でもプラスチックのストローや買い物袋が問題になっていますが、今後、マイクロプラスチックを減らしていくことを考えた時にまず初めに頭に浮かんだのは、フリースの上着とかもうダメなんではないか?ということです。これからは生活で選ぶ物を大きく変えていかないといけないのかなと思います。

 世の中には石油由来の吸収に時間のかかる商品というのは無数にあり、どの商品を削減の対象とし、どの商品を問題にならないようにして使い続けていくのかということが今、世界中で考えられています。

 この取り組みについても、日本の対応の遅さが心苦しいように思います。今時パンツを11枚硬いプラスチック容器に入れて売っているような企業が日本でもてはやされている姿は、世界に発信してほしくないものです。会議毎にペットボトルの飲物を使っている人達に世の中を変えていける気が全くしないのですが気のせいなのでしょうか。

 医師になってもう四半世紀になりましたが、病院で勤務していて三色ボールペンというものに疑問が沸きました。こんな黒しか減らない筆記具を、ちゃっちいプラスチックの外殻ごと使い捨て続けてよいのだろうか。自分が使い続けることに耐えきれなくなり紙カルテも自分は万年筆で書き込むようにしました。複写用紙などは万年筆では書くことができず、ボールペンはインクが金属の替え芯に入った物にして、今でも同じ外殻を使っています。

 台所で使うスポンジやナイロン製のコップ洗いはどうだろうか。細片が流れて行ってしまってよいのだろうか。スポンジは小さなたわしとヘチマにしてみました。コップ洗いもヘチマと棒で自作してみましたが、使い勝手のよい物を作れずどうしたものかと思っていると、先日合羽橋に買い物に行ってみたところ豚毛のップ洗いという物が売られていました。早速買って使ってみたところすごい泡立ちでした。ちなみに洗剤もエコ商品にしているのですが、それでも十分泡立ちました。

 なので、うちの台所は金だわし、たわし、ヘチマ、豚毛ブラシとなりました。妻が洗剤のいらないスポンジというのを使っているのがまだ化学製品だとは思うのですが。中華鍋用の竹タワシ?というのも買ってみたのですが、それはまだ使ってみていません。家に居ることが劇的に増えていると思います。身の回りにある物について、少し見直してみるとよいかもしれません。

2020年4月 9日 (木)

竹槍の二等兵

 緊急事態宣言が出た割にはあまり変わらない町の姿に驚きますね。日本人は逆にマスクを信頼しすぎなのでは?と思います。マスクしていれば人と会ったり会話をしても大丈夫だと思っていないでしょうか。多くの医師は普通のマスクはお守り程度にしか思っていないように思います。

 これが大本営発表というものでしょうか。メディアでは感染者数を欧米と比較した報道を続けていますが、そもそも現在メディアで報道している日本の感染者数というものは、感染者数ではありません。あくまでPCR検査陽性者数はずです。日本では検査実施自体を絞り込んでいるので、日本の数値を海外の数値と比較することはできません。

 日本の死亡者数も、当てにできないと思います。例えばインフルエンザでも毎年数千人以上亡くなっているはずです月に千人以上亡くなっているのではないでしょうか。インフルエンザ流行期と比べて遥かに死亡者が少ないということなのでしょうか?もしかすると本当にそうなのかもしれませんが。

 東京で患者数が最近増えている棒グラフが示されていますが、最近PCR検査が以前より多少多くできるようになりました。検査可能件数が二桁から三桁に増えたという感じでしょうか。感染が拡大しているとしたら感染というのは指数関数的に増えていくものです。日本では1月頃から感染が始まり、もう4月です。患者数が実際増えている分と、検査可能件数が増えている分と、要素としてどのくらいの比率なのでしょうね。

 メディアではPCR検査をどんどん行うように言う方も多いですが、PCR検査が何故増えないのか。検査体制を整えても、いろいろな理由で現状検査件数は増やせません。ひとつには検査で陽性になると全員病院へ入院させないといけないので病床を準備できないからです。検査をするのに鼻咽頭から検体を採取する時が一番感染リスクが高い訳で、防護服が医療機関にも入ってこないので検査出来る体制を構築できません。

 病院の病床がパンクしそうだという報道ですが、まだ無症状者でも入院させているのですから病床がいっぱいになるのは当たり前です。基幹病院のICUが大変だということですが、それより規模の小さな一般病院も隔離体制や人材面、経営面で十分な支援を保証しないことに受け入れることはできないのではないでしょうか。なので現状高度救急を持つ病院ばかりが対応することになり、基幹病院が逼迫してゆく一方です。中等症を受け入れる病院をきちんと支援しないと、外来と高度救急のみでの対応が続くことになってしまいそうです。

 何か作戦として成り立っていない我が国の現状が悲しい限りです。もしPCR検査を増やすなら、順番として、軽症者は自宅待機か自宅に高齢者等がいる人用の施設をまず整備する。中等症者に対応する病院は、金銭的にも人材的にも十分支援してコロナウイルス対応病院、もしくは病棟を整備する。もう蔓延期に入っている現状でPCR検査を大幅に増やそうというのであれば、ドライブスルー式の発熱外来を至急整えてマスクや防護服を充分量投入する。以上のような検査陽性者が大幅に増えた場合でも適切に振り分けて対応できる体制を整備した上で、検査数を増やすという順番が必要です。

そもそもこれからPCR検査を増やすことにどれだけ意味があるのか自体よく検討する必要があります。検査を徹底するなら最初からしないと。イタリアでは棺を乗せた軍用車が列を作る映像。アメリカでは臨時の遺体安置所を設営する映像。一方日本では診療所レベルには死亡者が激増しているという話は入ってきません。欧米と日本でウイルスの株が違うのか?欧米人と日本人で抵抗力や死亡率が違うのか?明らかに欧米と日本とでは様相が異なります。もう欧米の真似して政策を組み立てることはできないのは明白です。もう蔓延期にある日本の状況を冷静に観察、分析し日本としてどうするのか作戦を立て実行することが求められています。本気のトリアージを導入することも視野に入ってきているのかもしれません。

 病院では2類感染症扱いとなっていますが、診療所では発熱や咳の患者さんもマスク程度で通常通り診察してくださいとのお達しが。重症肺炎以外は診療所で診るようにと。同じウイルスでも診療所は5類感染症ということなのでしょうか。ウイルスの感染は、軽症者や中等症者からは起こらないという訳ではありません。現状病院は不沈艦大和扱いのようになっているのだとしたら、診療所は戦地の歩兵扱いなのかもしれません。この艦だけは総力を挙げて死守しなければ。最前線の二等兵には装備配給や援護射撃はできないから竹槍で突っ込めという指令なのでしょうか。もう正直、診療所レベルの医師は抗体を持っているような気もしますが。

 近年にない緊急事態であることは間違いありません。竹槍でどう戦うか。ゲリラ戦でもなんでもこの国を維持する為に自分のできることをしていきたいと思いますが、現状診療所レベルではPCR検査の依頼もできず、根治的な治療もできません。直接入院をお願いすることもできません。新型コロナウイルス感染症を疑う症状のある方は、まず電話でご相談ください。時間、空間等を分けて診療は行いますが、現状では診療所も保健所等に指示を仰ぐ程度しか出来ないことはご理解いただけますと幸いです。

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