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心と体

2017年6月 8日 (木)

身体障害者手帳診断書の記載について

 身体障害者手帳の記載は、医師の中でも登録している医師のみが可能です。私は昔身体障害者専門病院に勤務していたことがある関係で登録しており、身体障害者手帳で肢体不自由について記載が可能です。
 最近、初診での(当院に通院されていない方からの)診断書記載が可能かどうかの問い合わせが時々あります。近隣に登録医が少ないことが原因かと思いますが、身体障害者手帳は身体状態を詳細に診察した上、心身の状態や周辺の状況も把握しないと記載することは困難なので本当は通院している主治医が記載するのがベストかと思います。
 ただ、病院の若手医師や急性期病院の専門医ですと登録していないことが少なくないので必要な方にはなるべく記載させていただくようにしています。当院へ通院されていないけれど身体障害者手帳の記載をご希望される場合、通院中の主治医がいれば発症日やこれまでの経過、検査結果などを紹介状に記載していただき持参されるようにお願いいたします。それでも1回の診察で記載できないことも少なくありません。
というか1回の診察では通常記載できないものとお考えいただけますと幸いです。場合により当院でも検査をしたり、何回か受診していただき記載することもありますのでご了承をお願いいたします。

2017年6月 1日 (木)

骨粗鬆症治療のキモ?

 一般の方はあまり意識しないかもしれませんが、日本人と欧米人とでは体質や薬の効き方は意外と異なることが多いです。なので欧米の臨床試験や投薬基準が日本人には合わないことも少なくありません。
 骨粗鬆症の治療について、最近日本人と欧米人では対応が異なるのではないかなと思うことがあります。臨床試験では、欧米でも日本でも骨粗鬆症の治療薬は大変よく効きます。年々数%ずつ骨密度が上昇するというデータが揃っており、骨折率も大幅に低下することになっています。しかし実際の臨床ではなかなか骨密度がどんどん上昇するという結果にはなりません。
 どこに違いがあるのかなと考えると、臨床試験ではカルシウムとビタミンDが大量に併用されていることが実臨床との違いかなと思います。カルシウムを毎日800mgとか1000mg投与し、ビタミンDもかなりの量を併用する臨床試験が一般的です。この量を実際に日本の高齢者に処方した場合、高カルシウム血症や高カルシウム尿症、腎機能障害が多発してしまうと思います。
 日本食では一般的にカルシウムが足りていないと言いますが、昔から少なめのカルシウムを摂取してきた日本人は、欧米人と比べてカルシウムやビタミンDに対する耐性が低いのではないかと思います。なので、実臨床ではカルシウムやビタミンDは臨床試験より少なめに処方することがほとんどです。それでも時々カルシウム濃度や腎機能を測定しながら治療しており、濃度が正常値から外れたり腎機能の値がやや上昇して内服を休止していただいたりすることは稀ではありません。最近はありませんが、腎機能障害を生じて腎臓内科へ依頼せざるを得ないこともありました。なのでカルシウムやビタミンDとは言っても慎重に経過をみていかないといけません。
 骨粗鬆症の治療のキモは、患者さんの耐用範囲でカルシウムとビタミンDをどれだけ多く摂取していただけるかどうかなのかもしれないなと思います。なるべく食事等で摂取するようにお話ししていますが、なかなか食事療法だけでは足りません。カルシウムとビタミンDでも、処方薬が増えてしまうと嫌がる方も多く、難しいところです。 

 

2017年5月11日 (木)

骨は硬いけれど折れやすい場合

 骨折しやすい病気というと骨粗しょう症が有名ですが、その診断は意外と微妙なものです。
診断基準では骨密度が70%未満とか、脆弱性骨折の既往があるとかいう基準がありますが、それだけでは骨の状態を評価することはできません。つまり「骨密度は良いのに折れやすい」という状態も稀ではないということです。
 骨粗しょう症には骨密度と骨質というふたつの要素が関係しているとされています。例えば糖尿病は骨密度が良くても骨質が低下しており骨折のリスクとされています。骨質が低下する状態にも注意した方がよいですが、今日の話はまたそれとは違うお話です。
 骨密度を測定する時、測定する部位の骨や関節が変形していたり、骨棘と呼ばれる突起を生じていたりすると、骨密度は高く測定されます。なので、単純に骨密度の測定値を見ても評価が実際の骨折リスクとは異なることがあります。腰椎でも大腿骨でも手首でも踵でも、骨の状態を把握した上で測定値を見る必要があります。
 強直性脊椎炎や強直性脊椎骨増殖症と言って、脊椎周囲の靱帯部分が骨化してしまう疾患があります。進行すると、脊椎全体で竹のように椎間板部分が節に見える一つの棒状になってきたりします。この状態ですと、骨密度の測定自体困難ですが、もし測定しても硬い結果になります。このような脊椎では周囲は硬くなるのですが骨髄部分は薄くなっていきます。なので骨は硬いけれど折れやすいという状態になることがあります。脊椎の圧迫骨折をしても、レントゲンでは判定できずMRIで初めて髄腔の骨挫傷の診断できることもあります。脊椎がポキッと変な部位で骨折して脊髄を損傷してしまうこともあります。
 強直性疾患のレントゲンをみて髄腔が薄いなと思う時に、骨粗しょう症の治療を勧めるべきかどうか。それには骨質の評価に加えてさらに歩行状態や全身状態を評価して骨折のリスクなども判断する必要があります。
 骨折のリスクについては、骨密度の他にも様々な評価が必要なことは理解していただいた方がよいかと思います。

2017年4月25日 (火)

不顕性仙骨骨折

 仙骨というのは腰椎を支える骨盤側の脊椎部分のことで、上に腰椎、両側に腸骨とつながっています。高齢者の腰殿部痛では、この部分が明らかな外傷がなくても骨折していることがあります。これを不顕性の仙骨骨折(脆弱性骨折)と言います。
 一般的な腰痛より下の方、殿部を中心に痛い方が多いですが、腰部から大腿近位に放散痛があることも少なくありません。下肢にしびれを生じたり頻尿や便秘などの膀胱直腸障害症状を呈することもあり、腰椎の病気との鑑別が難しいです。丹念に仙骨部に圧痛があるかどうか。骨盤側の圧迫や動作痛があるかどうかを確認することが重要となります。仙骨の骨折は転落や交通事故などの外傷ではレントゲンでわかることが多いのですが、骨粗鬆症性の脆弱性骨折ではレントゲンでは骨折が見えないことが多く、診断の確定にはCTMRIといった断層撮影が必要になることが多いです。本当に診療所でもMRIを持っているとよいなと思います。将来的に小型で高性能のMRIが診療所にも置けるとよいのですが、過剰検査になる恐れもありやはり病院に依頼する方が現実的なのかなと思います。
 仙骨の不顕性骨折と診断でき、腫瘍による病的骨折ではないと判定できれば、治療としては骨粗鬆症の治療をして骨癒合を待つということになります。1~2ヶ月すれば疼痛はかなり治まります。痛みが強いと入院する方もいますが自宅療養できる場合も多いです。
  腰椎の圧迫骨折と重複して仙骨にも不顕性骨折を生じる方もいて、このdouble lesionですとますます初期診断は困難です。骨折が治ってきてからレントゲンで気づくという結果になることもあります。
 仙骨骨折は通常治りやすい骨折なので比較的心配はいりません。どちらかというと骨粗鬆症の治療を強化しないといけない指標のような疾患かもしれません。

2017年4月 7日 (金)

むしさされの季節

春がやってきました。花粉症になやまされているる方が大勢います。
せっかく暖かい季節なのに、憂鬱な方もいるようですが。
もうひとついきなり暖かくなってくるとでてくるいやなものがあります。虫です。
ここ数日、足首や顔に腫れてかゆいとおっしゃる方が数人来院されました。
やはり蚊でしょう。
庭いじりや外で長時間いるときは長靴を履いたり、厚めの靴下か長めのズボンをはいたりして虫対策を万全にしてください。庭いじりをするかたは顔の虫除け網も有効です。
腫れたことがある方はぜひホームセンターで買ってください。

2017年3月24日 (金)

花粉による皮膚のかゆみ

スギ花粉まっさかりの季節ですが・・・
皮膚科ではかゆい方が大勢きています。
眼周囲が多いのですが、顔全体が荒れたり、頭がかゆくなったり。
果ては体全体がかゆくなる方も少なくありません。
やはり基本的には花粉症対策が必要です。
マスク、花粉眼鏡、帽子。
外から帰ったら花粉を払う。顔も水あらいをし、なるべく早く風呂にはいって頭の花粉も落としたいものです。
外で服を干すと、花粉がつき、体がかゆくなります。
やはり可能であれば部屋干しで。
抗アレルギー剤(花粉症の薬、皮膚科のかゆみ止めと同じ)も有効です。
症状が出始めたらはやめに飲み始めてつづけるといいでしょう。
湿疹が続く場合は外用の治療が必要な場合も多々ありますので、受診してください。
スギ花粉症のみ強く出ている場合にはスギ花粉の減感作療法を考慮してもいいかもしれません。
今は花粉真っ盛りなのでムリですが、6月ごろから治療が開始できます。
1年前から減感作療法を始めた方は今年、楽になっている方が大勢いて、効果に驚いています。スギの減感作療法は内科で行っています。皮膚科か内科で相談していただければ検査後に治療開始です。

2017年2月22日 (水)

膝窩のう腫破裂

 膝の後ろ側(膝窩)の腫れ物を自覚し来院される方は時々います。多くは中高年以降の高齢者で、痛みもなくただ腫瘤が心配な場合と、痛みのある方とがいます。正座などで深く曲げると痛いとか、深く曲げることが困難になったという主訴で来院される方もいます。一番一般的な膝窩の腫瘤は膝窩のう腫と言います。多くは筋肉や腱の間にある滑液包という部分に水が溜まった物で、関節と交通している場合が多いと言われています。関節にも水が溜まっている方も少なくありません。膝関節がすり減る変形性関節症に伴った方が多く、痛みは膝関節由来のことが多く膝窩のう腫自体は、深く曲げた時に障害になるくらいであまり悪い影響はありません。
 膝窩のう腫のみであれば、大きくて支障が強い場合は注射器で内容液を抜くこともありますが、またすぐに溜まってしまう方もいますので、あまり穿刺しないでよいと思います。大きかったり障害が強い場合は手術的に切除することもあります。

 ここからが今回の主題なのですが、時に膝窩のう腫が下腿背側に大きく拡大したり、袋自体が破れて下方に液体が広がってしまうことがあります。さらには下腿に炎症を起こしたり、浮腫状になったりすることもあります。これを通称「膝窩のう腫破裂」と言います。

 最初は下腿の痛み、腫れ、むくみなどが主訴で来院されます。なので、塞栓症などを疑います。赤く腫れていることも多く、そうすると見た目では蜂窩織炎やうっ滞性皮膚炎に見えることが多いです。採血で炎症はあるものの感染徴候に乏しく、D-dimerなどもあまり上昇しておらず、エコーで明らかな血栓もなく、膝窩のう腫が下腿へ拡張していると膝窩のう腫破裂かと思われます。膝窩のう腫内部に通常の液体の他に血腫や滑膜等が観察されることもあります。 このような場合、膝窩のう腫が主因だろうと判断しても蜂窩織炎等を完全には否定できないことも少なくありません。当初は炎症止めや抗生剤の内服をして経過観察することが多いです。穿刺して極力嚢腫内の液体を吸引したり膿が貯留していないか確認したりすることもあります。 
 膝窩のう腫破裂が主因である場合は炎症止めのみで改善することが多いです。関節リウマチに合併する場合などは炎症が強いことがあり、嚢腫内にステロイド注射をするとよく効きますが感染症の確実な除外診断が必要です。
 膝窩のう腫破裂の多くは初診時下腿の蜂窩織炎やうっ滞性皮膚炎との鑑別が悩ましく、いろいろな検査や診断的治療を経て確定できる場合が少なくありません。ただ、他の疾患に比べると通常経過は良好です。

2017年2月15日 (水)

圧迫骨折戦争状態

 相変わらず、脊椎の圧迫骨折の方は毎日のように来院されています。圧迫骨折はテレビで「いつの間にか骨折」と宣伝されているように痛みを感じない方から、激痛で身動きできなくなりベッド上でオムツをして寝たきりになってしまう方まで本当にひとりひとり臨床像が異なります。
 高齢者が腰背部痛で来院された場合、初診時のレントゲンでは診断できないことも少なくありません。症状や所見から、おそらく圧迫骨折だろうという診断になった場合、確定するにはMRI検査が有用ですが、行うか行えるかどうかもひとりひとりの状況で検討が必要です。
 圧迫骨折となった場合、一人暮らしか家族と同居か。自宅で療養できるか入院が必要か。通院できるか、往診にするか。介護保険をもっているか、電動ベッドを借りたりヘルパーさんを導入したりするかどうか。他の持病や認知機能はどうか。鎮痛剤はどの程度の強さで使うか、骨粗鬆症の治療をどの程度行うかどうかなど、様々なことに配慮して各方面への連絡、連携が必要になってきます。発症前は元気にスポーツしていた方でも、その日を境に要介護者となってしまったりします。
 現状、自宅や高齢者施設ですでに在宅診療を受けている方でも、普通に整形外科に受診されてきますが、今のように内科の主治医や在宅の先生が圧迫骨折を診られない状態ですと、整形外科医だけでは近い将来本当に診きれなくなるのではないかという不安に駆られます。胸の聴診をするのと同じような感覚で脊椎の叩打診をするようにせめて在宅の先生にはお願いしたいところです。
 もう高齢者の骨粗鬆症や圧迫骨折は臨戦状態から戦争状態に移っているほど逼迫した状態です。生活習慣病の治療をするのと同じレベルで骨粗鬆症の治療もして圧迫骨折を含む骨粗鬆症性骨折を予防していかないと、心肺系は元気だけれど動けないという方々が激増してしまうのではないかと思います。70歳を超えて血圧やコレステロールの薬は飲んでいるけれど骨粗鬆症の薬は飲んでいないという女性には、高齢になったら「生活習慣病と骨粗鬆症はセットで」という感覚が一般化してほしいものです。

2017年2月 4日 (土)

パーソナリティー障害と疼痛

 これは非常にデリケートな問題ではあるのですが、整形外科医には避けて通れない事柄です。慢性的な肩こりや腰痛を抱えている方の中には身体的な問題や障害ではなく、心因性の要因によって痛みを生じている方が少なくないと言われています。
 心因的、精神的要因にもさまざまな状態がありますが、その一つにパーソナリティー障害があります。パーソナリティー障害の方の多くは統合失調症やうつ病のように精神的な問題が顕著に現れることなく普通に生活されています。最近は大人の多動症なども知られるようになってきましたが、それほど稀なことではありません。一般社会での有病率で10〜15%前後、精神科のクリニックで25%くらいですが、慢性疼痛を専門とする医療機関への受診者では40〜70%にパーソナリティー障害が存在すると言われています。この手の論文での頻度は大抵多すぎる印象があるので一概にそれほどの頻度なのかは微妙ですが、少なくとも整形外科の診療所にも多くのパーソナリティー障害の方が通院されているはずです。
 医師を大きく二つに分けると、身体科の医師と精神科の医師に分かれます。要するに精神科の医師以外には、精神的な状態や疾患について診断し治療することはなかなか困難です。痛みを扱う科の医師をしていれば、この方は精神的な疼痛が主だろうという推測は立てられますが、確定診断や治療は精神科医師に依頼した方が確実です。ただ、整形外科を受診した方に、「あなたは精神的な要素が主なので精神科を紹介します。」と言っても納得できないかお怒りになることも少なくありません。慢性的に疼痛を抱えている方は、ストレスチェック等も兼ねて精神的な面もできれば一度専門医の診察を受けてみるとよいと思います。
 パーソナリティー障害による、もしくは伴う慢性疼痛の方には身体的に大きな障害がないので、運動や環境を整えて改善しましょうという話をしても、逆に不安感や不満感を増幅して症状が悪化してしまうこともあります。西洋医学的な診断や治療はすべてうまくいかず、寛容に受け入れて手当てをしてくれるマッサージ等の方が有効なこともありますが、完治はせず延々とマッサージを続けていくことにもなりかねません。本当は認知行動療法などの精神的な方法をもっと積極的に導入した方がよいのだろうと思いますが実施している機関も少なく導入するのは難しいのが実際です。
 痛みを訴える方に対して寛容過ぎて安易に鎮痛剤を処方したりブロック注射などを繰り返したり休業診断書を記載したりすると、それがさらに痛みへの依存を生じてしまうような現象をオペラント条件付けというそうです。なので疼痛の訴えに対しては受け入れつつ、安静や休業、過度な治療から運動や適度な治療介入へと変容していくようにすることが大切です。
 慢性疼痛の方には民間療法や薬剤、医療もそうですが様々な介入が行われています。それでも疼痛コントロールがうまくいかないこともあります。場合によっては、疼痛を完全に無くすことを目指すのではなく日常生活の質を改善することを目指すとよいのかもしれません。

2017年1月31日 (火)

血管の評価

 高血圧や脂質異常症、糖尿病で治療されている方は非常に多いですが、何のために治療されているか把握されていますでしょうか。血圧やコレステロール、血糖値を下げることが最終目標な訳ではありません。それらが高いことが持続すると動脈が硬化したり様々な臓器に障害を生じたりして最終的に脳梗塞や心筋梗塞、腎不全に対する透析、白内障や緑内障、網膜症などによる失明、など様々な疾患、障害を来してしまうため、これらの最終的な状態を未然に防ぐために生活習慣病の治療は行われている訳です。
 ところで、生活習慣病の治療をされている方は皆さん実際に動脈疾患がどのくらい進展しているかという評価を定期的に受けていますか?診察としては、手足の脈が左右差なく触れるか、足の指の色調や爪の還流の具合などで評価しているでしょうか。市の健診では眼底検査で動脈評価を行なっています。その他には動脈硬化度測定は簡便に行える方法です。
 整形外科は動脈を評価する機会が比較的多い診療科かもしれません。長く歩けない間欠跛行という症状があると足の脈を見ないといけません。足の指の色調が不良だったり潰瘍があったりしてもそうです。上肢への放散痛でも、鎖骨下動脈などの病変のこともあります。失神の既往やめまい・ふらつきなどで、椎骨動脈や頚動脈の疾患も除外が必要です。
 先週、頚動脈狭窄の講演会に参加して実際に超音波検査のデモもさせてもらってきました。頚動脈は浅いところを太い動脈が流れており、超音波検査で動脈の壁の厚さや沈着物の有無を評価したり、流速を測定したりできます。頚動脈が狭窄すると、一過性の脳虚血発作を起こしたり、一過性に目が見えにくくなったり(黒内障)します。この一時的な症状のうちに発見できれば頚動脈にステントを入れたりすることにより重篤な脳梗塞を発症することが未然に防げることになります。
 動脈の直接評価は、生活習慣病の中間試験のようなものです。通常の診療ではまだまだ評価されていない方が多いのではないかなと思いますが、これからは必須の評価になっていくのではないかと思います。

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