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心と体

2017年8月10日 (木)

低尿酸血症と急性腎不全

 尿酸値が高いと痛風を起こすことがあるのは有名ですが、尿酸値が低いことにはあまり関心がないものです。尿酸値が低くて困ることがあるのかというと、それがあるのです。
 尿酸値が常に2以下の方は、代謝障害で尿酸が排出されすぎている可能性があります。尿酸というのは体に必要ないものかというと、そんなことはありません。尿酸は非常に抗酸化作用の強い物質で、体に不必要な物質という訳ではありません。
 尿酸が低くても通常はあまり支障ありませんが、運動後の急性腎不全を起こすことがあるということを知っていた方がよいかもしれません。運動後の急性腎不全というと横紋筋融解のよるミオグロビン尿症に伴う急性腎不全が有名ですが、低尿酸血症に伴い、運動後に急性腎不全を生じることがあることが報告されています。
 運動後の急性腎不全で横紋筋融解によるものは、マラソンなどの長時間、負荷の強いスポーツや活動で生じやすいのに比べて、低尿酸血症によるものは短時間の短距離走やサッカーなどで生じやすいということです。
 低尿酸血症による急性腎不全の場合、運動から数時間から半日で発症することが多いようですが、翌日に発症した例もあり注意が必要です。整形外科的には、腰背部に激痛を生じることがあり、運動翌日に腰背部痛を生じて来院された場合診断できるかどうかこの疾患が頭に入っていないと難しいと思います。嘔吐を伴うことも多いため通常の腰痛とはかなり印象が異なり、救急を受診されることが多いとは思いますが。
 この疾患は比較的若い方に生じることも多く、若いと検診を受けていない場合が多く、いつも尿酸が低いかどうかは分からないので一層診断が難しいかもしれません。
 運動後の急性腎不全の要因として、運動前の消炎鎮痛剤の服用もリスクとして報告されていますのでこれも注意が必要です。
 尿酸というと高いことばかりを気にする傾向がありますが、検診のたびに極端に低い場合は専門医へ紹介する必要があるかもしれません。

2017年8月 2日 (水)

最近の鎮痛剤の副作用事情

 痛み止めの副作用というと、多くの方が「胃が痛くなる。」と思っているように思います。少し前までなら大体正しい理解だったと思いますが、最近は痛み止めの種類も使い方も大きく変わってきています。胃が痛くなるのは、基本的に消炎鎮痛剤の系統です。消炎鎮痛剤では胃潰瘍や十二指腸潰瘍、さらには小腸なども痛めることがあり注意が必要です。昔は他に鎮痛剤がほとんどなく、どんな疾患でも効果を期待して処方されてきました。しかし、実際は炎症を抑えるのが主な作用な訳で、炎症を伴わないような疾患には効かないので使用する割合は減ってきています。とは言っても、外傷でも変性疾患でもある程度の炎症は伴うことが多く、発症当初などにはよく使っていますが。

 最近の鎮痛剤による副作用として注意が必要な症状では、ひとつにはふらつきやだるさなどが重要かと思います。消炎鎮痛剤でも眠気を生じることがありますが、神経痛用の鎮痛剤や中枢性の鎮痛剤では神経に作用するからかふらつきやだるさが起こることが少なくありません。さらに高齢者では食欲不振、転倒なども生じることがあります。神経痛に対する鎮痛剤や中枢性の鎮痛剤などでは少量から開始したり、1日1回程度から様子をみながら増量するようにすることが多いです。

 浮腫みという副作用もあります。昔から消炎鎮痛剤で浮腫む方もいましたが、神経痛用の薬でも浮腫むことがあります。足が浮腫んだり、中には顔や瞼が浮腫んでくる方もいます。浮腫むような感じがしたら、とりあえず鎮痛剤は中止して早めに受診して相談していただいた方が安全です。

 鎮痛剤で薬疹を起こすことももちろんあります。薬疹は蕁麻疹のような目立つ症状ですとはっきりしますが、所々軽い皮疹を生じている場合には薬との関連が微妙なこともあります。薬疹が否定できない場合はやはり薬を休止して収まるかどうか経過観察が必要です。薬疹というのは、皮膚科と一緒に診察していると鎮痛剤に限らず、血圧の薬など非常に多くの方が内服している薬でも結構少なくないんだなと実感する副作用です。皮膚科医と一緒に診察していないと気付かない薬疹というのが実は世の中にはたくさんあるのではないかと思います。

 症状として出にくい副作用としては検査値異常もあります。肝機能障害や腎機能障害は早期には症状は出にくいため、健診を受けるか時々採血や尿検査等でチェックする必要があります。

 鎮痛剤の種類が増えるにしたがって、副作用の種類や様子も多様になっています。鎮痛剤は使わないに越したことはないので、我慢できる方や外用でよいという方には内服はなるべく使わないようにはしています。ただ、疼痛も慢性化するとさらに複雑化、固定化してしまうこともあります。整形外科を受診する方のほとんどが痛みを何とかしてほしいということで来院される訳で、もっとも適した使い方というものを日々工夫しながら使用しているのが現状です。

 どんな薬でも作用と副作用があります。「だるい」とか「何か変」というように表現しにくい副作用もあります。何かおかしいなと思ったらすぐにそのまま言ってください。

2017年7月27日 (木)

発達障害の勉強会

 月曜日に発達障害の勉強会に参加してきました。放課後デイサービスの勉強会に参加させていただいた訳ですが、大変参考になりました。
 発達障害は、現在はスペクトラム(連続体)と捉えられており自閉症スペクトラムでは広くとらえると10人に1人は該当するとのことでした。自分がこのスペクトラムの中でどの位の位置にいるのかと考えると少し不安になってしまいます。
 質問で様々な困難例を示された時の専門医の先生の対応の仕方にはなるほどと感心させられました。苦手な環境や、本人の特性を的確にとらえて本人が対応しやすい方向へ誘導していくにはちょっとした工夫が必要なことがよくわかりました。
 支援が必要な子供やその親御さんに対する施策はまだまだ全く足りていないのではないかと思います。一般外来にも発達障害と思われる子はよく来院されます。本人はもちろん、親御さんも暮らしやすい世の中になっていくにはどうしたらよいか、みんなで考えなければならないなと思いました。

2017年7月19日 (水)

小児スポーツの母趾痛

 スポーツを積極的に行っている子で、時々足の親指(母趾)の根本を痛がることがあります。特にバスケやバレーボールなどジャンプを繰り返す競技に多い印象がありますがもちろん野球やサッカー、陸上などの競技でも母趾痛は起こります。母趾の根本の関節は大人では痛風がよく起こる関節です。
  特にぶつけたり捻ったりしていないのに痛くなったという場合では、母趾の基節骨の骨端線というところが痛んでいることが時々あります。骨端線というのは骨が成長する部分で、大人では閉鎖していてありません。この部位の障害は子供特有のものです。
 骨端線の障害には、ぶつけたり捻ったりして受傷する骨端線損傷と、繰り返す負荷で発症する骨端症があります。骨端線損傷はほぼ骨折と同じなので、受傷時がはっきりしており内出血を生じて青くなったりします。一方骨端症は練習が終わったら痛かったとか、怪我をしていないのに腫れてきたとのことで当初関節炎を疑いたくなるような見た目だったりします。
骨端症ではレントゲンで関節面に及ぶ亀裂が見られることが多いです。
 レントゲンではっきりしない場合、精査するとするとMRI検査で骨内の信号変化が見られますがMRIを行う必要のあるケースはそれほど多くありません。
 骨端線損傷ではズレの具合等でテーピングしたり、場合によりシーネ等で固定する場合もあります。骨端症では疼痛や腫脹の具合で初期固定します。足底板の使用をお勧めすることもあります。基本的にはスポーツを休止して患部にかかる負担を減らせばほぼ治まっていきます。
 スポーツを休むことには抵抗感がある子が多いですが、早めに診断して休養をとれば早めに治ります。痛かったり腫れてきたりしているのに無理しないことが一番大切だと思います。

2017年7月 7日 (金)

アルコール依存症

 専門医ではないので確定的なことは言えませんが、日本にはおそらくアルコール依存症の方は非常にたくさんいると思います。整形外科的には痛風発作等の時にアルコールをどれくらい飲むか聞いたりしますが、この方はアルコール依存症かそれに近い状態だなと思うことはよくあります。
 毎日飲む、痛風を起こして医師からしばらく控えるように話しても嫌、できないと答える。せめて休肝日を作ったらどうですか?と話してみたりしますが、そんな必要はないとおっしゃる方も少なくありません。
 テレビでビールの宣伝に超有名人が昼間からビールを飲む姿を見るたびに、日本ではアルコール依存症は国策かメディアの誘導で作られている部分が大きいと思います。なのでアルコール問題は現状国やメディアには全く期待できません。ひとりひとりが気をつけないと個人としてもですが家族も巻き込んで大変なことになってしまいかねません。
 アルコール依存症の大変さはご本人、ご家族でないと分からないのかもしれませんが本当に大変です。専門家への相談や専門医療機関への受診をお勧めしても、希望されない、拒否される方がほとんどですし、本当にどうしてよいのか悩ましいところです。以前は専門病院へは本人が希望しないと家族のみの受診は認められないということもありましたが、最近は本人が受診しない段階でもご家族の相談に応じていただけるようになっているそうですので、早いうちに専門医療機関や保健所、家族の会などに相談をした方がよいと思います。
 お酒を毎日飲むのは当然と思っていませんか?お酒を飲まない日というのを自分でいつでも設定できますか?今日は飲まないでおこうと思ったらそのままその日は飲まないでいられますか?もし、お酒を毎日飲むのは自然なことだとか、自分では飲まない日というのを全然実行できないとしたら、かなり危ないかもしれません。

2017年6月 8日 (木)

身体障害者手帳診断書の記載について

 身体障害者手帳の記載は、医師の中でも登録している医師のみが可能です。私は昔身体障害者専門病院に勤務していたことがある関係で登録しており、身体障害者手帳で肢体不自由について記載が可能です。
 最近、初診での(当院に通院されていない方からの)診断書記載が可能かどうかの問い合わせが時々あります。近隣に登録医が少ないことが原因かと思いますが、身体障害者手帳は身体状態を詳細に診察した上、心身の状態や周辺の状況も把握しないと記載することは困難なので本当は通院している主治医が記載するのがベストかと思います。
 ただ、病院の若手医師や急性期病院の専門医ですと登録していないことが少なくないので必要な方にはなるべく記載させていただくようにしています。当院へ通院されていないけれど身体障害者手帳の記載をご希望される場合、通院中の主治医がいれば発症日やこれまでの経過、検査結果などを紹介状に記載していただき持参されるようにお願いいたします。それでも1回の診察で記載できないことも少なくありません。
というか1回の診察では通常記載できないものとお考えいただけますと幸いです。場合により当院でも検査をしたり、何回か受診していただき記載することもありますのでご了承をお願いいたします。

2017年6月 1日 (木)

骨粗鬆症治療のキモ?

 一般の方はあまり意識しないかもしれませんが、日本人と欧米人とでは体質や薬の効き方は意外と異なることが多いです。なので欧米の臨床試験や投薬基準が日本人には合わないことも少なくありません。
 骨粗鬆症の治療について、最近日本人と欧米人では対応が異なるのではないかなと思うことがあります。臨床試験では、欧米でも日本でも骨粗鬆症の治療薬は大変よく効きます。年々数%ずつ骨密度が上昇するというデータが揃っており、骨折率も大幅に低下することになっています。しかし実際の臨床ではなかなか骨密度がどんどん上昇するという結果にはなりません。
 どこに違いがあるのかなと考えると、臨床試験ではカルシウムとビタミンDが大量に併用されていることが実臨床との違いかなと思います。カルシウムを毎日800mgとか1000mg投与し、ビタミンDもかなりの量を併用する臨床試験が一般的です。この量を実際に日本の高齢者に処方した場合、高カルシウム血症や高カルシウム尿症、腎機能障害が多発してしまうと思います。
 日本食では一般的にカルシウムが足りていないと言いますが、昔から少なめのカルシウムを摂取してきた日本人は、欧米人と比べてカルシウムやビタミンDに対する耐性が低いのではないかと思います。なので、実臨床ではカルシウムやビタミンDは臨床試験より少なめに処方することがほとんどです。それでも時々カルシウム濃度や腎機能を測定しながら治療しており、濃度が正常値から外れたり腎機能の値がやや上昇して内服を休止していただいたりすることは稀ではありません。最近はありませんが、腎機能障害を生じて腎臓内科へ依頼せざるを得ないこともありました。なのでカルシウムやビタミンDとは言っても慎重に経過をみていかないといけません。
 骨粗鬆症の治療のキモは、患者さんの耐用範囲でカルシウムとビタミンDをどれだけ多く摂取していただけるかどうかなのかもしれないなと思います。なるべく食事等で摂取するようにお話ししていますが、なかなか食事療法だけでは足りません。カルシウムとビタミンDでも、処方薬が増えてしまうと嫌がる方も多く、難しいところです。 

 

2017年5月11日 (木)

骨は硬いけれど折れやすい場合

 骨折しやすい病気というと骨粗しょう症が有名ですが、その診断は意外と微妙なものです。
診断基準では骨密度が70%未満とか、脆弱性骨折の既往があるとかいう基準がありますが、それだけでは骨の状態を評価することはできません。つまり「骨密度は良いのに折れやすい」という状態も稀ではないということです。
 骨粗しょう症には骨密度と骨質というふたつの要素が関係しているとされています。例えば糖尿病は骨密度が良くても骨質が低下しており骨折のリスクとされています。骨質が低下する状態にも注意した方がよいですが、今日の話はまたそれとは違うお話です。
 骨密度を測定する時、測定する部位の骨や関節が変形していたり、骨棘と呼ばれる突起を生じていたりすると、骨密度は高く測定されます。なので、単純に骨密度の測定値を見ても評価が実際の骨折リスクとは異なることがあります。腰椎でも大腿骨でも手首でも踵でも、骨の状態を把握した上で測定値を見る必要があります。
 強直性脊椎炎や強直性脊椎骨増殖症と言って、脊椎周囲の靱帯部分が骨化してしまう疾患があります。進行すると、脊椎全体で竹のように椎間板部分が節に見える一つの棒状になってきたりします。この状態ですと、骨密度の測定自体困難ですが、もし測定しても硬い結果になります。このような脊椎では周囲は硬くなるのですが骨髄部分は薄くなっていきます。なので骨は硬いけれど折れやすいという状態になることがあります。脊椎の圧迫骨折をしても、レントゲンでは判定できずMRIで初めて髄腔の骨挫傷の診断できることもあります。脊椎がポキッと変な部位で骨折して脊髄を損傷してしまうこともあります。
 強直性疾患のレントゲンをみて髄腔が薄いなと思う時に、骨粗しょう症の治療を勧めるべきかどうか。それには骨質の評価に加えてさらに歩行状態や全身状態を評価して骨折のリスクなども判断する必要があります。
 骨折のリスクについては、骨密度の他にも様々な評価が必要なことは理解していただいた方がよいかと思います。

2017年4月25日 (火)

不顕性仙骨骨折

 仙骨というのは腰椎を支える骨盤側の脊椎部分のことで、上に腰椎、両側に腸骨とつながっています。高齢者の腰殿部痛では、この部分が明らかな外傷がなくても骨折していることがあります。これを不顕性の仙骨骨折(脆弱性骨折)と言います。
 一般的な腰痛より下の方、殿部を中心に痛い方が多いですが、腰部から大腿近位に放散痛があることも少なくありません。下肢にしびれを生じたり頻尿や便秘などの膀胱直腸障害症状を呈することもあり、腰椎の病気との鑑別が難しいです。丹念に仙骨部に圧痛があるかどうか。骨盤側の圧迫や動作痛があるかどうかを確認することが重要となります。仙骨の骨折は転落や交通事故などの外傷ではレントゲンでわかることが多いのですが、骨粗鬆症性の脆弱性骨折ではレントゲンでは骨折が見えないことが多く、診断の確定にはCTMRIといった断層撮影が必要になることが多いです。本当に診療所でもMRIを持っているとよいなと思います。将来的に小型で高性能のMRIが診療所にも置けるとよいのですが、過剰検査になる恐れもありやはり病院に依頼する方が現実的なのかなと思います。
 仙骨の不顕性骨折と診断でき、腫瘍による病的骨折ではないと判定できれば、治療としては骨粗鬆症の治療をして骨癒合を待つということになります。1~2ヶ月すれば疼痛はかなり治まります。痛みが強いと入院する方もいますが自宅療養できる場合も多いです。
  腰椎の圧迫骨折と重複して仙骨にも不顕性骨折を生じる方もいて、このdouble lesionですとますます初期診断は困難です。骨折が治ってきてからレントゲンで気づくという結果になることもあります。
 仙骨骨折は通常治りやすい骨折なので比較的心配はいりません。どちらかというと骨粗鬆症の治療を強化しないといけない指標のような疾患かもしれません。

2017年4月 7日 (金)

むしさされの季節

春がやってきました。花粉症になやまされているる方が大勢います。
せっかく暖かい季節なのに、憂鬱な方もいるようですが。
もうひとついきなり暖かくなってくるとでてくるいやなものがあります。虫です。
ここ数日、足首や顔に腫れてかゆいとおっしゃる方が数人来院されました。
やはり蚊でしょう。
庭いじりや外で長時間いるときは長靴を履いたり、厚めの靴下か長めのズボンをはいたりして虫対策を万全にしてください。庭いじりをするかたは顔の虫除け網も有効です。
腫れたことがある方はぜひホームセンターで買ってください。

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