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心と体

2019年5月15日 (水)

歩行困難の種類

 「歩きづらさ」を主訴に整形外科を受診する方は少なくありません。歩きづらさにも様々な原因があり、鑑別診断が必要です。

 脳の疾患を中心とした中枢性の歩行困難、末梢神経疾患の場合、腰などが原因の脊椎疾患、関節などが原因の場合、血流障害などの問題の場合、内科的な原因の場合、年齢的な変化などなど。それらが単独で歩行困難を生じている場合と、いくつかの要因が組み合わさって歩行困難となっている場合とがあります。

 診断を進めるには、整形外科以外にも脳外科や神経内科、血管外科など複数の科での協力が必要になることも少なくありません。

 町で歩いていて歩行困難の方を見ると無意識に原因疾患を想起してしまいます。歩行困難の診察の第一歩は歩く様子を観察することなので、診察室に入ってくる様子でどの辺に問題がありそうか類推が始まっています。整形外科が混雑していても2つの診察室を併行して使用しないのは、入ってくる様子がかなり重要だからです。隣の診察室に先に入って待っていただいた方が効率的だとは思うのですが、入ってきた時の様子でどこが悪そうか、認知症等なさそうか、他科的な問題はなさそうかなどいろいろ類推しています。

 急速な麻痺などの場合は急いで基幹病院への紹介が必要です。徐々に歩行困難になってきている場合は、リハビリテーション等を行いながら経過をみて診断を深めていく場合もあります。

 神経は障害が続くと回復が困難になっていきます。あまり進行してからではなく、早めに医療機関を受診していただいた方がよいと思います(診断がすぐにつかないことも少なくないのですが)。

2019年4月17日 (水)

鎖骨近位端骨折

 鎖骨は肩の前方で横に出っ張って見える骨なことはご存じの方が多いと思います。転倒したりスポーツでの衝突などでよく骨折しますが、中央で骨折する場合が多いです。また、手をついて受傷する場合など、鎖骨の肩側の端で骨折することも少なくありません。中央での骨折や肩側の骨折の場合、ズレ具合や安定性により鎖骨バンドで固定するか、手術的に固定するかを検討します。

 まれに、鎖骨の胸部中央側の端で骨折されることがあります。どちらかというと脱臼する場合の方が多いように思いますが、脱臼せずに骨折する場合もあります。脱臼でも骨折でもたいてい外側の骨片が前方に移行するので左右で比べると受傷側が前方に出っ張る形になります。もし後方に脱臼した場合、気道や縦隔を圧迫することになるので急いで総合病院へ紹介受診する必要がありますが、これはかなり稀です。この部位は不安定性があまりないためか、痛みとしてはそれほど激痛ではなく骨折とは思わない患者さんも少なくありません。レントゲンでははっきり見えず、CT検査で判明する場合もあります。

 この部分を整復位に戻して固定するには手術でないと無理な場合が多いのですが、実際にはあまり手術は行われません。そうすると出っ張りが残るのですが、機能的には大きな問題になることは少ないです。鎖骨の両端で障害があるとそちら側の肩が上げづらくなることがあり、肩の挙上が大丈夫か、痛みがないかなどにより治療方針を決定します。

 高齢者では膨隆していることが問題となり上胸部の腫瘍疑いで内科から紹介されてくることもありますが、診断をしっかり付けられればあまり心配なく経過観察のみとすることも少なくありません。

2019年3月12日 (火)

急性腰痛の自然経過(1症例)

 急性腰痛症というのは、典型的には急に腰痛のみを生じ、下肢痛やしびれ等の神経障害はなく、腹部疾患や帯状疱疹、悪性疾患や骨折など他の疾患の可能性が低い場合に診断します。厳密には他の疾患の除外にはMRIなども必要な場合がありますが、初診時に他の疾患の可能性が低い場合は対症療法をする程度で基本経過観察とします。しばらく経過観察し改善しない場合や増悪する場合は精密検査や治療の強化など対応が必要です。

 急性腰痛がどこから生じているかは諸説あり難しいところですが、様々な部位から生じている疾患の総称だと思います。

 そう言えば先日、うちの妻(皮膚科医)が急性腰痛になりました。スタッドレスタイヤを運んでいて腰痛という典型的なパターンです。多くの方が仕事を休むレベルの痛み方で椅子から立ち上がるのもままならないくらいでした。これを機にいろいろ試してみました。結果、鎮痛薬の内服は少しよい?程度。腰椎ベルトはやや楽。ブロック注射は、筋膜リリースは効かず。局所ブロックは第5腰椎傍脊柱レベルである程度効果あり。仙腸関節ブロックもある程度効いたようです。仙骨ブロックは効きませんでした。一番下の腰椎と腸骨をつなぐ靱帯から疼痛を生じていると言う医師もいますが、今回はその付近が一番考えやすい部位かもしれないと思います。

 ブロックで効果が出ても一時的で再燃したので、そのまま何もせず自然経過をみることにしました。すると最初の1週間はかなり厳しそうでしたが、徐々に改善し2週間程度で治まりました。幸い祖母が一緒に居たため家事などはあまりせずにいましたが、寝込むことなく仕事もまあまあできました。

 急性腰痛は通常1~2週間程度で改善することが多いですと話していますが、やはり1~2週間程度と考えればよさそうです。身内の急性腰痛を日々観察することはあまりなかったので今回はよい経験になりました。とか言ったら怒られそうですが。

 急性腰痛については、骨盤がズレているとか、こうすれば治る的な話が氾濫していますが、やはり一番大切なことは、「あまり不安を煽らないこと」なのではないかと思います。過度に安静にもせず必要な範囲で対症療法を要相談で行い経過をみるのでよいのかなと思います。

 周囲のサポートも大切です。家事や身の回りのことは周囲が手助けするようにしましょう。神経障害やred flags、増悪傾向などあるようでしたら精査や積極的な医療的関与の検討が必要です。繰り返す場合や慢性的に腰痛がある場合は話が別ですが。

2019年3月 7日 (木)

ビタミンDが足りない話と新しい薬の話

 骨粗しょう症の治療前に血液中のビタミンD濃度を保険で測定できるようになり、幾人か測定してみましたが、やはり骨粗しょう症の方はビタミンDが足りていないようです。不足レベルの方もいますが、欠乏レベルの方のほうが多いくらいです。

 日本人の食事だとカルシウムも不足気味だと言われていますので、食事で骨粗しょう症を予防するのは難しいかもしれません。中高年になったらカルシウムやビタミンDをより多く摂るように少し工夫した方がよいかもしれません。サプリは一般市民が不安を煽られてたくさん買わされている印象が強くてあまり勧めないのですが、カルシウムやビタミンDは食事で摂れていなければサプリを使うしかないかもしれません。

 本当は健診で毎年毎年メタボ関連ばかり測定していないで、骨密度とかビタミンDとかせめて1度でも測定できるようにすればよいのですけれど。

 骨折は自宅で過ごせるかどうかを決める要素として非常に重要な疾患です。骨折後に寝たきりとなってしまったり、最後まで自宅で過ごしたいと言っていても、骨折して入院しそのまま施設入所となってしまう方がどれほどいることでしょう。

 この3月にまた新しい機序の骨粗しょう症薬が登場しました。かなり期待できる薬ですが、世界に先駆けて日本で使用される薬でもあり、診療所レベルで使用するのは数ヶ月様子を見て基幹病院などで広く使われて副作用情報や使用方法のコツのようなものが定まってからにしようかと思っています。

 骨粗しょう症の方でもきちんと診断して治療すれば、骨折の確率はかなり減らせます。健康寿命を考えると、骨粗しょう症の問題は避けて通れません。

2019年2月20日 (水)

皮下気腫

 皮下気腫というのは、皮下脂肪層の辺りに空気が入り込んでしまっている状態で、皮膚を押すとブニュブニュと独特な感触があります。

 皮膚の下に空気が入り込む原因としては、肋骨骨折等で肺の方に損傷が及ぶと胸郭内から空気が皮下に漏れるということが多いです。稀には気管や気管支の損傷や気道の壁にできた悪性腫瘍等が潰瘍を作り穿破するとそこから皮下に空気が漏れることもあります。

 上記のように、皮下気腫を生じているということは、重症の疑いが強いということを示しています。

肋骨骨折で全身状態は安定していても、皮下気腫がある場合はCTを行ったり総合病院へ精査入院をお願いしたりする必要がある場合が少なくありません。

 交通事故や胸部打撲等の後は、肋骨部の痛みの他に息苦しさや皮下気腫の有無に注意していただけるとよいかと思います。

 

2019年2月 4日 (月)

骨粗鬆症の薬は副作用が多いのか。

 骨粗鬆症は特に女性の場合70歳中頃になると半数の方が該当するように非常に頻度の多い病気です。骨粗鬆症による骨折は日常生活に障害を生じたり慢性的な疼痛を生じたり、心肺機能や消化器症状を生じたり、QOLを障害することが多いため、健康に過ごせる長寿を目指すのであれば非常に重要な疾患だと思います。

 しかしこれほど多くの方が罹患し、寝たきりの原因としても重要な疾患であるのに検診もなく治療率も低いのは何故なのでしょうか。その原因にはいろいろな政治的要素もありそうですが…。

 骨粗鬆症の治療をお勧めしても、「骨粗鬆症の薬は副作用が多いから飲みたくない。」という方は少なくありません。確かに骨粗鬆症の薬も医薬品なので様々な副作用がありますが、他の薬と比べて副作用が多いのかというと、決してそんなことはありません。

 内科からたくさん薬をもらっている方にそれを言われると、「内科からの薬にも同様に様々な副作用はありますが。」と思います。降圧剤やコレステロールを下げる薬や糖尿病の薬や血をサラサラにする薬などにも重篤な副作用はゼロではありません。なぜ骨粗鬆症の薬だけが副作用を強調されているのでしょうね。

 一つには歯科医師がそう宣伝している面が大きいと思います。ビスフォスフォネートやデノスマブという骨吸収抑制系の骨粗鬆症薬で、歯科治療時に顎骨壊死という副作用を生じることがあります。これは歯科医師にとってはかなり不安な副作用であることは事実です。なので、歯科医師によっては、「骨粗鬆症の薬を飲んでいる方は治療しません。」と一律に診療をしない先生もいます。

 カルシウムやビタミンDのみを飲んでいても、そう言われてしまうことが少なくありません。そうするとそう言われた患者さんは、友人に「骨粗鬆症の薬は怖い。」と話して拡散していくことになります。

 もう一つは、内科医が骨粗鬆症について重要視していないことも原因だと思います。薬が増えてきた時に、まず骨粗鬆症の薬を中止する内科医も少なくありません。内科医も専門医が多く全科的な思考で診療ができる方は少ないので仕方がないのかもしれません。

 基本的に骨粗鬆症の薬が不安な方には無理には治療を勧めないようにしています。無理矢理飲んでいただいても続かなければ薬がもったいないのと効果も見込めないためです。

 そういう方でも、骨折をするとその後骨粗鬆症の治療を受け入れることが多いです。本当は最初の骨折もなるべく防いだ方がよいのですが、最初の骨折で腰が曲がっても人工骨頭が入っても、そのまま寝たきりになったりしなければ受容する過程として仕方がないのかもしれません。

 できれば骨粗鬆症について理解のある歯科医院に通院するようにしてください。定期的にクリーニングなどしていただければ顎骨壊死の副作用はかなり防止できますし、そもそも連携して相談しながらであれば必要時に薬を変更したりも可能です。本当は骨粗鬆症の方へのインプラントの前にPTH製剤で骨を補強したりと、顎骨の維持のためにも骨粗鬆症の治療は有用なはずなのですが。

 骨粗鬆症の薬も種類がかなり増えてきて、今年また新しい機序の薬が登場します。この近隣には骨粗鬆症の薬に拒否反応のある歯科医師が多い?こともあり、当院では骨吸収抑制系の骨粗鬆症薬は他の整形外科医と比べればなるべく使わないようにはしていますが、やはり現状主流の薬ではあるのでそこそこ使っています。カルシウム濃度や骨代謝マーカー、腎機能など、副作用の有無を定期的にチェックすることももちろん重要です。

2019年1月23日 (水)

外傷後最初の出血は出しちゃった方がよいかも

 指を切ったり怪我で皮膚が割れたり犬やネコに噛まれた時に、すぐに傷を押さえて閉じてしまう人がいます。学校や保育園では、養護の先生や看護師さんがすぐにテープで傷を閉じてしまうこともあります。

 これは主に臨床的な勘ですが、怪我してすぐの出血は止めずに外に流してしまった方が良いように思います。特に砂利の校庭で転んだ傷とか木にぶつけて割れた傷とか噛み傷では、傷の中に異物や細菌が高頻度で入っていますので、すぐに塞いでしまうと化膿する可能性が高くなるように思います。また、傷の中に血腫(血の塊)ができるとそれが吸収されてなくなるのに時間がかかります。

 もちろん一般の方は出血すると大変だと思ってすぐに止めないといけないと思ってしまうかもしれませんが、診療所受診で済みそうなレベルの傷では太い動脈が切れていない限り、初期の出血で大変なことになったりはしません。

 むしろ傷が出来たら水道水で流してなるべく異物や細菌が中に残らないようにした方が良いと思います。その時に傷が開いていてどんどん出血しても、化膿するよりはだいぶましです。

 傷をすぐに塞いで数日後や1週間後に広範囲に腫れてきて受診される方が時々いますが、それは傷から細菌が入り蜂窩織炎や化膿性の腱鞘炎、リンパ管炎などを生じている為で、治療がより難しくなります。麻酔をして傷を切り開いて拡大し内部を洗浄したりしてそのまま開放創といって閉じないように工夫して頻回に受診してもらい、抗生剤を内服したり点滴したりもします。場合により病院へ依頼して入院の上で点滴したり手術をしてもらう必要を生じることもあります。

 整形外科医は傷が開いているより閉鎖した傷が腫れている場合の方が怖く感じます。傷が出来た時に出血するのは、凝固させて傷を閉じようとする生体反応と、内部に入った異物や殺菌を流し出すためと両方あると思います。なので、初期の出血は慌てずに流してしまい、できれば流水できれいにしてその後に出血が止まらない場合にガーゼや布で押さえて止血するという2段階で対処していただけますと幸いです。ひどく出血が続いていないで自然に止まっている場合は、無理にテープで閉じたりしないで少し開いた状態で来院していただいた方が無難です。

 ちなみに拍動性に(動脈性に)出血している場合はほっておくと止まらない場合があるので少ししたら積極的に押さえて止血した方がよいですが。

2018年12月 2日 (日)

珍しい日

 先日整形外科の診療所としては珍しい日がありました。1日のうちに副甲状腺機能亢進症の方と副甲状腺機能低下症の方が来院されて院内検査で高カルシウム血症と低カルシウム血症を確認しました。どれくらい珍しいかは一般の方にはよく分からないと思いますが、20年以上整形外科の外来をしていて今までにあったかどうかというレベルです。

 副甲状腺というのは首の前方、甲状腺のあたりに通常左右2つずつあって、骨の代謝や血液中のカルシウム濃度等を調整しています。副甲状腺の病気は市の健診ではほぼ発見できず、一般の内科の先生もほとんど認識がないかもしれません。症状としては体調が悪いとかだるいとかふらつくとか、お腹の具合が思わしくないとか医師からすると不定愁訴としか思えないような現れ方をします。骨粗しょう症と診断されてる方の中には、副甲状腺疾患の方が含まれていることがあるので注意が必要です。積極的に副甲状腺疾患を疑ってカルシウム濃度や副甲状腺ホルモンの値を測定しないとなかなか診断にはつながらないと思います。腎結石や脳のCTでの石灰化などにより診断されることもあります。

 最近は骨粗しょう症の診断、治療を行うときにカルシウム濃度を測定するので、たまに偶然発見することがあります。副甲状腺疾患には、原発性と続発性、偽性のものなど幾つか種類があり詳しい診断と治療方針は内分泌内科の専門医へ依頼することになります。

 原発性の副甲状腺機能亢進症の場合、根治的な治療としては亢進している副甲状腺を切除したりします。年齢やカルシウム濃度などにより、手術はせずに経過観察となることもあります。副甲状腺機能低下症の場合はビタミンDを投与したりします。当院で経過観察する方は、内分泌内科へ紹介受診し、手術適応はないと言われてカルシウム濃度も許容範囲の方が主となります。主には骨折の予防やカルシウム濃度のチェックで、骨粗しょう症の経過観察と似た状態になりますが、使用する薬剤には注意が必要です。

 日々外来診療をしていると思考がワンパターンに陥りがちですが、珍しい疾患も常に念頭に置いて診療に当たらないといけないなと再認識させられた1日でした。

2018年11月16日 (金)

ビタミンDの測定について

 10月から骨粗鬆症に対してビタミンD25OHVitD)の血液中濃度が保険で測定できるようになりました。日本人では多くの方でビタミンDが不足していると言われており、健常と思われる日本人の成人でも5070%はビタミンD欠乏と判定されるという文献もあります。

 骨粗鬆症は骨が弱くなり骨折しやすくなってしまう疾患の一つで、高齢になってから骨折を繰り返すと疼痛や運動機能の低下により要介護状態になってしまう原因として重要な疾患です。大腿骨頚部骨折の予後(生存率)は胃癌などより悪く、自立した老後を過ごすためには骨粗鬆症の予防と治療は生活習慣病と同じくらい大切です。

 治療としては骨折をきちんと防ぐには骨粗鬆症専用の薬が必要ですが、カルシウムやビタミンD が不足しているとそれらの薬の効果も弱くなってしまうためカルシウムやビタミンDも併用する場合が多いです。また最近は効果の高いビタミンD製剤があり、ビタミンDの処方のみで経過観察していただくことも少なくありません。

 今まではビタミンDを測定することが出来ませんでしたので、血液中や尿中のカルシウム濃度を測定したり骨代謝マーカーというものと測定したりして調整していました。これからはビタミンDを測定できるため、普段の食生活の中でどれくらい不足しているのかがよく分かるようになりました。測定は基本治療前の1回です。なので、治療は考えていないけれどビタミンDの検査だけ受けたいという場合は保険で検査を行うべきではないかなと思います。

 ビタミンDの測定値は夏に高くなり冬に低くなるという傾向があります。これは日照時間の影響で紫外線曝露時間等が影響するためで、同じように緯度の高い地域の方が低値になる傾向があるようです。これから冬になると、より一層食生活でもビタミンDを摂取して日向ぼっこをした方がよいかもしれません。

2018年11月11日 (日)

学校イップス

 最近、ブログの筆が止まっていました。その間こんなこと書いてよいものか逡巡していましたが、やはり同じように思い悩んでいる方も少なくないのではないかと思い、書いてみることにしました。

 この頃は不登校のことばかり考えています。事情は察していただければ幸いです。最初の頃はやはり親として狼狽し右往左往して何とか元通り通学できないかと考えましたが、今ではもう別の道を行くのも良しと思えるようになりました。

 予兆のうちは時々頭が痛いとかお腹が痛いといって休む程度でしたが、ある日「もう行かない。」と言って全く行かなくなりました。何とか頑張って復学しようと思いましたが、ある時まるでイレウスのような腹部の激痛を訴えて病院に入院して、そんなにつらいのかと気づかされました。
 もう無理に行かなくていいよということになってからは、日々元気に過ごしています。学校に行こうと努力したり考えたりすると体が動かなくなったり様々な愁訴を生じますが、そういうプレッシャーがなければ普通に活動もでき笑顔でいることもできます。

 なので精神的に病んでいる状態での不登校とは違うものと思います。もちろん正確には精神的な要素や発達面での問題等も完全には否定できませんが、それはまるで学校に対するイップスのようだと思うようになってきました。

 神様はこれに備えるために自分をひどいイップスにしたのか。

 この歳になって、初めて何で30年も前に自分がイップスを経験したのか神様の意図を理解しました。イップスは自分史上最大の暗黒時代かもしれないほど悩まされました。幼稚園の時に始めたテニスで、大学になってからサーブとスマッシュとフォアハンドストロークが全く打てなくなってしまった時には本当に目の前真っ暗でした。

 イップスはゴルフや野球で有名ですが、それまでできていたプレーが怪我などではなく自分の体をコントロールできずにプレーできなくなってしまう状態のことです。その動作以外の普段の生活には全く支障はなく、私の場合もバックハンドストロークは普通に行うことができました。なので、学生時代の最後の頃は試合は全てバックハンドに回り込んで打つという状態でした。

 自分のイップスを考えると、人間には思考する自分と身体を支配する自分がいて、イップスというのは身体の自分がその動作を拒否している現象なのではないかと思います。思い切り心身二元論ですが。思考する自分がいくら頑張ろうと思っても精神を整えようとしても、頑なに身体の自分が拒否して別の動きをする。なので向精神薬もカウンセリングも思考する自分に対する対処法は効果がありません。身体の自分の言うことを聞いて、その動作を止めるしかないのではないかなと思います。もしかしたら脳の一部に障害を生じているのかもしれません。回復するのには数ヶ月単位とか数年単位とかかかる損傷なのかもしれませんが、修復することはするようです。焦ってみても仕方がないのかもしれません。

 軽いイップスであれば、フォームを変えてみるとか用具を変えてみるとかで何とかその競技を続けていくこともできると思いますが、重度のイップスでは自分の体ではないみたいに体が言うことを聞かないのでその競技自体がもう無理だと思います。まさにジストニアという状態です。

 イップスの体験者から見ると、運動以外でも様々なイップスが世の中にはあるんだなと思います。たとえば書痙は昔から医学書にも書かれていますが、あれは書字イップスという状態だと思います。一時新型うつ病と言われていた、仕事に行こうとすると鬱になるけれど仕事に行かなければ元気に遊んだり出来るというものは、その仕事に対するイップスなのかもしれません。

 イップスだとしたら、根本的にはいったん身体の自分が拒否していることからは離れるしかないと思います。大人なら、職務を変えるとか転職するとかいろいろな方法があるでしょう。しばらく労災で休職する方もいます。

 子供が学校に対してイップスになってしまったら、どんな方法があるのでしょうか。別に学校に行かなくても立派に大人にはなれるでしょう。その子にあった道を探していくことが親の役割なのかなと思うようになりました。そういう視点から子供の世界を見てみると、大人に許されている様々な手段が子供にはほとんど用意されていないことに気づきます。みんなと一緒に学校に通い、同じ勉強、同じ運動をして同じように進学を目指す。そこから逸れてしまうともう知らん。自分たちで勝手にせい。というのがこの国の方針のように思われてしまうほど親の心身は追い込まれるように思います。

 同じように一本道から逸れてしまった子供の居場所、成長する過程を作っていく作業をしていきたいなと思う今日この頃です。この近辺にはそういう場所はなかなか見当たらないのではないでしょうか。クラウドファンディングでもしたら、この近辺でもそういう場を立ち上げることができるでしょうか。もしかしたら相談できる小児精神専門医やカウンセラーを診療所に招いたら助かる親子も少なくないでしょうか。

 かなりエネルギーのいる作業かもしれませんが、前向きに思考回路を回していきたいと思います

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