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日記・コラム・つぶやき

2017年6月20日 (火)

リアル越後屋

 まさか21世紀のこの時代に、お代官様と越後屋さんのリアルなやりとりが見られるとは思いませんでした。越後屋さんというのは経済界の優れた人物のことです。決して悪い人ではありません。いやいや、決してダメとは言いません。違法であるはずもありません。
 官僚というのは国のものを売却した際の書類などはすぐに捨てるものなのですね。流石仕事が早い。すばらしい仕事です。後世に記録を残しておいてもろくなことはありません。もしかしたらカルテなんかもすぐに捨ててしまった方がよいのかもしれません。
 この世の中を渡っていくには、やはり長いものには巻かれる、お代官様の知り合いになるのが一番いいという教育が必要なのかもしれません。
 いやはや、これから日本はさぞや明るい時代に向かっていくのでしょうね。









2017年5月 7日 (日)

ゴーンさんと日本の医療

 ゴーンさんが日産の社長を退任されました。ゴーンさんが経営危機に陥った日産にやってきた頃のことは覚えていますでしょうか。印象深かったのは、それまで系列で混在していた営業所をレッドステージとブルーステージに統廃合し整理したことでしょうか。下請け企業も合理化して人員もリストラしたりして日産の経営をV字回復させたことは周知の事実でしょう。
 JALの時もそうですが、経営を立て直す時には経営の合理化、整理、コストカット、人員削減が基本であると思います。収益が縮小してもそれ以上に支出を縮小して収支を成り立たせるという手法が一般的です。
 振り返るに、日本の社会保障費は雪だるま式に膨れ上がっています。このまま行けば破綻することは暗黙の了解になっているのではないかと思います。これから社会保障費を破綻させずに持続可能にしていくためには、基本的に事業を全体としてなるべく拡大しないようにして、支出をなるべく縮小して収支が合うようにしていく必要があることに異論のある方はいないでしょう。
 しかし実際に国はどういうことを行っているのでしょうか。
ひとつには、ほとんど全ての専門職をバラバラの事業所に配置転換していっています。もちろんそれぞれに固定費も事務費も人件費もかかり、バラバラになっているので連携もままならなくなっています。ゴーンさんがレッドステージとブルーステージに統廃合したのとは逆の方策を取っています。
 医療にかかるコストとしては、薬事法の古い規定を修正したり医療機器や薬剤の購入コストの削減などをすれば大幅に全体のコスト削減ができると思いますが、全くする気配はありませんね。さらには専門職の人材派遣を可能としたことで医療機関や介護事業所が求人する場合のコストは爆発的に増加しています。これもゴーンさんの日産改革とは逆の方策を進めています。つまり事業に掛かるコストが増大する方向へ政策を進めているとしか思えません。
 人員はどうでしょうか。日本はすでに人口減少社会になっています。高齢化が叫ばれていますがそれももう少しで減少に転じます。それを見越した上で、医師も看護師もその他スタッフをこれからどんどん増やそうと計画しています。ビジネス的に考えれば顧客が減っていく地域で、営業などの人員をこれからどんどん増やそうとする企業と同じ思考です。JALでは虎の子のパイロットさえも人員削減したのと全く逆の方針を貫いています。
 現在の医療政策は、内部コストが増大しても事業を拡大して発展させていくビジネスモデルを展開している企業と同じに見えます。政府の中に経営能力のある経営者が入っていれば今のようにはならなかったのではないかとか、いっそのことゴーンさんに政策会議の中に入ってもらったらどうかとか思ってしまいたくなるところです。

 そもそも発想の原点が違うのではないかと考えてみると全てが納得できます。つまり日本の医療を持続不可能にしようというのが出発点だとすると、現在の方策は全てが計画通り順調に進んでいます。なるほど、日本の経営者も能力が高いなと思います。そう考えると、日本の今までの医療が破綻した先のことも想像に難くありません。あの人がこんなことを言うんだろうなとか、あの団体がこう動くんだろうなとか。
 そんなことを考えながらゴールデンウィークが過ぎていきます。

2017年4月17日 (月)

当院の在宅診療と自宅での看取りの現状

 当院は一昨年から在宅療養支援診療所として在宅診療を行っています。病院や介護施設への働きかけをそれほどしていないため、急速に増えているわけではありませんが、着実に増えてきています。最近は在宅でのお看取りも増えてきました。
 当院の在宅診療の特徴は、当院に通院していた方が通院困難になり在宅診療へ移行することが多いことです。ご家族も当院のかかりつけの方であることも多く、地域での総合的なかかりつけ機能の一つとして在宅診療に取り組んでいます。
 総合内科の専門医を中心に、運動機能障害や外傷では整形外科医が、褥瘡などでは皮膚科医が往診を行ってなるべく全人的に在宅診療を行うような体制となっています。これから高齢化がさらに進むと病院や介護施設でのお看取りも限界を迎える可能性があり、さらに在宅で看取りができる体制が求められています。
 実際にご自宅で看取ることができるのは、ほとんどが献身的で愛情の深いご家族のいる方です。一人暮らしであったり高齢夫婦世帯であったり働いている子供世帯との同居だったりという場合にどこまで在宅で対応できるのか。ご家族に無理な負担がかかって共倒れになっては大変です。経過中には様々なことが起こります。肺炎になったり怪我をしたり、認知機能が低下してきたり。その都度にそのまま自宅で様子をみるか入院が必要かショートステイなどを利用するか介護施設へ入所するか相談しながら対応していくことが必要です。
 理想の地域医療とは何でしょう。子供の頃から働く世代、そして高齢になり亡くなるまで。外来診療はもちろん、在宅診療も含めて診療所がどこまでできるのか。そこをとことん探求していきたいと思います。
 もちろん病院や介護施設からの初診の在宅診療も行っています。診察時や電話にてご相談ください。

2017年3月22日 (水)

トリアージ研修会

 昨日はPAT法というトリアージの研修会に参加してきました。トリアージというのは災害時に被災者の重症度等を区別して優先順位や対応方法を決める方法のことで、START法というのが有名ですが、昨日はより臨床的なPAT法という方法の仕方を実際に手技を行いつつ研修してきました。
 PAT法は呼吸や血圧などの生理学的所見と全身所見を元に重症度を判断するというものですが、基本的に日々の診察をさほど変わりないので手技自体はできそうな気がします。ただ、これが大災害時だったらどうだろうというと不安になります。
 START法もそうですが、実際の大災害時にトリアージをするのはかなりの重症例でも待機に回すことになったり救命の困難な方には治療をお断りすることも出てくる訳で、重い決断を次々とすることになります。被災者の方々の冷静な行動や譲り合う心がないと上手くいかないのではないかなと思います。
 いずれ来ると言われている関東、東海の大災害に備えて医療関係者も一般の方々も心構えをしていくことがまずは第一だろうなと思います。

2017年2月24日 (金)

富士山の裾野はどこか

 この3月から、75歳以上の方が運転免許証を更新する時に認知症がないかどうかをチェックされることになりました。更新時の検査で認知症が疑われる場合、医師の診断書の提出が必要になります。できれば認知症専門医の診断を受けた方がよいですが、75歳以上の方で認知症の疑いがある方は少なくないため、専門医のみでは対応不可能と考えられるのでかかりつけ医の診断でもよいということになっています。
 認知症というのは、ある一点から認知症と診断できる訳ではありません。中高年からずっと診察しているかかりつけ医としては少しお薬の管理があやふやになってきたなとか、身なりが少し乱れてきたという感じで気づくこともありますが、少し気力が低下してきたとか、やや抑うつ気味かなという印象で認知症の早期かなと疑うこともあります。その位の状態で専門医の先生へ紹介しても診断基準は満たさないため、認知症とは診断されないことが多いです。もう少し時間が経って、認知機能低下が明確になってきた段階で確定診断がなされます。
 なので、認知症かどうかの診断は明快にすることには無理があります。富士山の裾野の境界はどこかを決めなさいと言われたらどこに線を引くべきでしょうか。一番明快なのは海岸線なのかもしれませんが、それほど早期に認知症の診断をしてしまったら、判断力のほぼ保たれている段階で免許を取り上げられてしまうことになります。認知症の専門医の先生が診断基準等に従って診断するとしたらある意味富士山の登山口ということになるでしょうか。一つの基準ではありますが、そこが上り坂の一番初めという訳ではありません。
 認知症とまでは診断できないけれど認知機能がやや低下した状態で、認知症ではありませんとの診断書を記載したとして、もし事故を起こしてしまったらその責任がどうなるのか。警察の説明では診断書を記載した医師の責任はないとされているそうですが、民事上ではわからないということです。現状、内科の先生等一般のかかりつけ医は診断書記載には及び腰です。
 もうひとつ、道路交通法の第101条に、運転してはあぶない疾患や状態の患者さんについて医師が公安委員会へ届け出て免許を停止するという規定もあります。こちらには、認知症などの診断の他に「自動車等の安全な運転に必要な認知、予測、判断又は操作のいずれかに係る能力を欠くこととなるおそれがある症状を呈する病気」という項目があるので、確実に認知症と診断できなくても危ないと判断した段階で届け出て運転を停止することもできそうです。
 免許を停止されてしまうと移動手段がかなり不便になってしまうとは思いますが、やはり不幸な事故は極力避けなければならないので医師として患者さんに怒られたとしても積極的に書いた方がよいのではないかと思っています。といってまだ書いたことはありませんが、届出書は取り寄せてあり書く寸前まではいっています。もしご家族から見てもう危ないから運転をやめさせたいということでしたらかかりつけ医に相談してみるとよいかもしれません。認知症の方の場合、免許や車を取り上げた後の対応もよくケアマネージャー等とも相談しておかないと大変かもしれません。

2017年2月23日 (木)

椿油

 うちの皮膚科を受診したことのある人なら分かると思いますが、当院の皮膚科にかかると生活習慣を直しなさいとか余計な化粧品や洗剤は使わないようにとか言われることが多いです。もちろん医学的に必要な通常の薬は使っています。なるべく薬に頼らないでという方針は倫理的にも正しいと思うのですが、患者さんにとっては無理難題ではないのかなと側から見ていてやや不安に思うこともあります。
 そんな訳で我が家には余計な物はあまりありません。間食する物とかジュースとか、おつまみとか。洗剤も添加物の極力ない物で、シャンプーも通常使わないで無添加の石鹸が置いてあるくらいです。まあ、私も特に無ければ無いでいいかなという感じなので夜はお茶を飲むくらいで過ごしています。
 昔から一つ、忌々しげな目で見られていた品物があるのですが、それは髪の毛を固めるワックスです。今までずっとコンビニで売っているような一般的なワックスを使っていたのですが正に化学物質の塊のような商品です。自分的にはまあこれくらいいいかなと思っていましたが、ついに「これ使ってみれば?」と言って洗面台に置かれていた物が…椿油…。
 江戸時代かよ。とこっそり独り言をつぶやいてから使ってみました。まあ髪型とかこだわりもなく私の髪の毛など誰もそれほど気にしていないだろうからひどく跳ねていたりしなければいいんですけど。椿油か…。力士かよと。特に髪の毛を立たせたりすることもないのでまあいいんですけどね。
 1日に数滴しか使わないので、あと何ヶ月使うことになるのか。椿油長期投与の結果報告でもまたブログでしてみたいと思います。くれぐれも、椿油かプッとか笑わないようにお願いします(泣)。

 

2017年1月27日 (金)

この時期にバスケの授業は

 冬のこの時期は寒いし体育館でバスケということが多いのでしょうか。バスケでボールが当たって突き指をしてくる子供が毎日のようにいます。突き指にも、捻挫から骨折までいろいろな種類があるのですが、骨折していると副木で固定したりします。小学6年生の子や中学3年生の子だと、ちょうど受験真っ最中で、利き手の指を固定してしまうと字が書きづらくなり試験の時に困ってしまいます。
 必要最小限の固定にしたり、なるべく固定せず経過を診たりテーピングにするようにしたりしていますが、心理的にも受験の時に集中できなくなってしまうと可哀想な気がします。
 せめて受験のある学年では、この時期にバスケやバレーは授業でやらないようにしていただけないのでしょうか。今度学校医の集まりで学校の先生たちと集まる会議があるので、ちょっと提案してみたいと思います。

2017年1月19日 (木)

そう言えばビールやめました。

 昔からものすごくお腹の弱い子供でした。小学生の時からワカモトや正露丸が欠かせないような。精神的なものや体質かなと思って諦めて生きてきましたが、40歳を過ぎてから症状が悪化してきました。一昨年くらいから時々腹痛を伴うひどい下痢に見舞われるようになり、ひどい時には本当に日常生活に支障が出るくらいでした。
 過敏性腸症候群などの機能性下痢症かなと自己判断してそれ用の治療をしてきましたが、更に悪化して時々発作的な爆撃様の水様便を生じるようになりました。考えてみれば食事後数時間で発作を生じ、お腹が空になると治るといった感じのことが多いようです。
 もうロペミン頻回使用状態になってしまい困っている頃、例のジョコビッチのアレに藁をも掴む思いで乗ってみることにしました。なので正確には麦全般を基本的に止めてみました。その後激烈な下痢の発作は起きていません。まだ3〜4ヶ月なので本当なのか疑わしいですが、もう少しこのまま様子を見ようと思っています。IgG抗体検査というものも人柱としてやってみようかなと少し思っています。
 ビールを止めてみて思ったのですが、生活習慣を変えるということは意外と難しくないなと思います。麦全般を完全に止めるのはかなり厳しく、お腹を壊しても大丈夫な週末などは少し食べたりはしていますが。忘年会も新年会もビールで乾杯しないので変な奴と思われたかもしれませんが、あの発作のつらさに比べたら何でもありません。
 生活習慣病などでたくさん薬を飲んでいる方も少なくありませんが、やはり生活習慣を改めてみたらどうでしょう。晩酌止めてみたり間食止めてみたり。経済活性化には逆行してしまうかもしれませんが、本人のためにも医療費削減のためにも一番だと思います。

2017年1月 4日 (水)

明けましておめでとうございます。

 今日から通常通りの診療を開始いたしました。今日は休み中に怪我をされた方で大変混雑してしまい申し訳ありませんでした。年末に転倒した方も多く、飲みすぎたのかな?という方も少なくありませんでしたがどうなのでしょう。
 今年はトランプ氏も大統領に就任し、どんな一年になるのか予想が難しそうですが平穏な一年になってくれることを期待したいところです。そういえば今年は年男です。年男というと厄年と勘違いしそうですが、運が悪い年は訳ではなさそうなので良い年になる様に頑張ろうと思います。

2016年12月20日 (火)

連携の温度差

 もう何回、連携の会というものに参加したでしょうか。顔の見える関係を作るということは大切なことではありますが、最近は参加するメンバーも固定されてきてマンネリ化してきているように思います。特に医師の参加は限られていて、数回参加されてもそれ以後、参加されなくなる医師も少なくありません。

 連携ということ自体に対して、それぞれの方の取り組む意識に温度差があるような気がしてきました。
 地域医療や在宅医療に取り組む医師として連携が何かということを例えると、軍艦に乗っていて、遠くから敵の砲弾が何発も飛んできて敵機が多数襲来し爆弾や魚雷を浴びせられている状況で、見張り員や測距担当と艦橋の指揮官や操舵士と砲塔の砲撃手との間でどのように敵の位置や航行の情報をどう連携するか、というイメージです。いかに即時的に具体的に的確にどうやって情報をやり取りするか。そんな緊迫感を持って連携をどうするかを具体的に進めたいと思っています。
 それに対して、市役所や介護施設の方々の感覚は、戦地から離れた内地で、職場に行った夫の弁当にふりかけをかけたかどうかという情報を自宅にいる妻が職場の夫と共有したいという印象を受けます。実際、その日の昼休み中に情報を共有しなくても、帰ってきてから教えてもらえば何とかなる。そんな風な感覚ではないのかなと思います。
 それによってどうなるかはあまり緊迫感が感じられません。役所の方にとっては、自分が担当部署にいる間に連携の会を実施したかどうかが問題であって、連携が具体的にどれくらい進んだかには興味がないのでしょう。介護施設の方も、同じように連携の会をしたかどうかが一番の課題なのではないでしょうか。
 今日も、在宅診療も訪問看護 もケアマネも入っている方が、何の情報も持たずに来院されました。お薬手帳もなく、受診前にどういう状態だったのかも全くわからず、この状態で一人暮らしの家に帰して良いのかどうかもわかりません。それは珍しいことでも何でもなく、在宅診療や介護サービスが入っていてもほとんどの場合がこういう状態です。
 一ついい案を思い付いたのですが、本当に連携を進めようと思うのであれば、とりあえず各施設や各自が毎月何回他施設の専門職に電話やメールで実際連絡を取ったかをグラフ化してみたらどうかと思います。ケアマネや訪問看護師、支援センターの方であれば、主治医やその他の医療機関には毎月何回か連絡する必要性に駆られるでしょう。それを見える化してみれば、連携が進んでいるのかどうか一目で分かるようになるでしょう。
 まあ、連携システムを具体的に考えましょうという提案と同じように黙殺されてしまうと思いますが…。

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