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日記・コラム・つぶやき

2017年9月21日 (木)

地鎮祭

 実は来春診療所を近所に移転新築いたします。まだ院内掲示とひっそりとホームページに情報を載せているだけなのですが、徐々に知っている方も増えているようです。今の診療所の老朽化と、駐車場の確保、薬局の利便性等を考え、診療所を新しくすることにいたしました。鶴川街道沿いに移りますので、やや遠くなってしまう方もいらっしゃるとは思いますがご容赦をお願いいたします。
 9月19日に地鎮祭を行いました。これから工事が始まります。新しい診療所はこだわりの詰まった、地域医療の根っこになるような場所にするつもりです。工事に伴い近隣の方にはご迷惑をお掛けすることもあるかと思いますが、よろしくお願いいたします。無事工事が進むようお祈りさせていただきました。

2017年8月27日 (日)

防災訓練

 今日は町田市の防災訓練に参加してきました。毎年8月の最終日曜に大規模な防災訓練が開催されています。本部会場には消防隊、自衛隊なども参加します。今日は相原小学校のサブ会場に参加してきました。
 防災訓練では、大規模災害時に立ち上がる救護所でのトリアージ訓練や実際の被災者を想定して病人や怪我人への対応方法などを訓練しています。トリアージというのは被災者の重症度、治療優先順位を決めるものですが、毎年練習していても判断基準は直前には忘れてしまっていますが、さすがに最近は少し頭に入ってきました。
 実際の大規模災害の時、手が折れている程度ですと副木を当てる程度の簡単な処置で避難所に出されることも多いと思いますが、それで怒る人がどれくらいいるのかいつも心配になります。実際救護所でもっと重症な方を目にすると、怒る方はほとんどいないのでしょうか。
 東京が大規模災害に被災したら、本当に規模が大きいので各地からの支援もなかなか十分に行き届かないことでしょう。その場にいる人間の中で思いやりを持って助け合うしかないのでしょうね。

2017年7月14日 (金)

DダイマーBNP検査機器導入について

 久しぶりに新しい医療機器を導入しました。Dダイマー、BNP、H-FABPという検査を院内で行えるようにする機器です。
 D ダイマーは主に血栓症の診断に用いる検査です。最近は片方の足が浮腫んだり腫れたりする方の中に深部静脈血栓症の方が稀ではありません。さらには肺に血栓が飛んでしまうと命に係わることもあるため、早期に診断して緊急で入院依頼などを検討する必要があります。院外の検査会社に依頼するとどうしても検査結果が翌日以降になってしまうため以前から院内で検査できるようにしたいと思っていました。もちろん足が浮腫んだ方すべてに測定を要するわけではなく、特に肺塞栓症が心配される方に対して測定する予定です。
 BNPは主に心不全の経過をみるのに使用します。高齢者の心不全で重症度や予後予測にある程度有用です。心不全があっても動かない生活をしていると胸部症状を訴えないこともあります。両足が浮腫んでいたり、心雑音が強い場合など、どの程度の心不全なのかを類推する場合などに有用です。
 H-FABPという検査は主に心筋梗塞の急性期の判断補助に使用します。急な胸痛や背部痛などでは心疾患の鑑別が重要で主に心電図や胸部レントゲン等を行いますが、診断の補助としてH-FABPは有用と言われています。ただ、発症から測定までの時間で偽陰性となったり、検査結果の解釈が難しい場合もありどんどん測ればよいという検査でもありません。
 これで当院の院内血液検査体制は診療所としてはほぼ合格点になるのではないかと思います。適切な場面で最小限使うよう、うまく使いこなしていきたいと思います。

2017年7月11日 (火)

通院の限界点

 現在の日本は急速な高齢化社会がよく言われていますが、診療所で日々診察をしていても急速な高齢化については実感します。以前は80歳代でかなり高齢な印象がありましたが、最近では90歳代でひとりで通院されて来る方も少なくないようになりました。
 さすがに90歳代で一人暮らしの方には介護保険申請をお勧めしたりしていますが、私はまだ必要ない、介護は嫌、と話される方もいます。歩行がかなりおぼつかなくなってきて、そろそろ往診ではどうですか?とお聞きしても、まだ通えるから大丈夫と言う方も少なくありません。
 ご家族が付き添いで来院される方の中には、ひとりでは歩けず、院内を車椅子で移動したり本当に両手を支えて手引き歩行を数歩できる程度の方もいらっしゃいます。在宅専門の診療所であれば確実に在宅診療レベルだと思いますが、それでも通院を希望される方も少なくありません。
 一つには医療費の自己負担が通院した方がはるかに安上がりである点もあると思います。在宅診療にしたり訪問看護を導入したり介護サービスを入れたりするのにはお金にある程度余裕がないと無理だったりします。そういう面では一般の診療所は長年通院していますし、いざとなったら臨時往診を依頼すれば一番使いやすい施設なのかもしれません。もちろん在宅診療をしていないと24時間対応できないとか、急変した時に困ることはありますが、90歳代で急変しても慌てることはないと達観した方やご家族であれば、無理に在宅診療へ移行して介護サービスを入れなさいとも言えないのが現実です。もし自宅で亡くなった場合、前回診察から間隔が空いていると警察が入り検死になってしまうので、その点は注意が必要です。最期だけ救急搬送して病院で看取ってもらおうと考えることは避けていただきたいものです。
 もう通院は限界だなと思いつつ、ご本人ご家族は通院を希望される場合、どこが通院の限界点なんだろうかと悩むことが増えています。

2017年6月20日 (火)

リアル越後屋

 まさか21世紀のこの時代に、お代官様と越後屋さんのリアルなやりとりが見られるとは思いませんでした。越後屋さんというのは経済界の優れた人物のことです。決して悪い人ではありません。いやいや、決してダメとは言いません。違法であるはずもありません。
 官僚というのは国のものを売却した際の書類などはすぐに捨てるものなのですね。流石仕事が早い。すばらしい仕事です。後世に記録を残しておいてもろくなことはありません。もしかしたらカルテなんかもすぐに捨ててしまった方がよいのかもしれません。
 この世の中を渡っていくには、やはり長いものには巻かれる、お代官様の知り合いになるのが一番いいという教育が必要なのかもしれません。
 いやはや、これから日本はさぞや明るい時代に向かっていくのでしょうね。









2017年5月 7日 (日)

ゴーンさんと日本の医療

 ゴーンさんが日産の社長を退任されました。ゴーンさんが経営危機に陥った日産にやってきた頃のことは覚えていますでしょうか。印象深かったのは、それまで系列で混在していた営業所をレッドステージとブルーステージに統廃合し整理したことでしょうか。下請け企業も合理化して人員もリストラしたりして日産の経営をV字回復させたことは周知の事実でしょう。
 JALの時もそうですが、経営を立て直す時には経営の合理化、整理、コストカット、人員削減が基本であると思います。収益が縮小してもそれ以上に支出を縮小して収支を成り立たせるという手法が一般的です。
 振り返るに、日本の社会保障費は雪だるま式に膨れ上がっています。このまま行けば破綻することは暗黙の了解になっているのではないかと思います。これから社会保障費を破綻させずに持続可能にしていくためには、基本的に事業を全体としてなるべく拡大しないようにして、支出をなるべく縮小して収支が合うようにしていく必要があることに異論のある方はいないでしょう。
 しかし実際に国はどういうことを行っているのでしょうか。
ひとつには、ほとんど全ての専門職をバラバラの事業所に配置転換していっています。もちろんそれぞれに固定費も事務費も人件費もかかり、バラバラになっているので連携もままならなくなっています。ゴーンさんがレッドステージとブルーステージに統廃合したのとは逆の方策を取っています。
 医療にかかるコストとしては、薬事法の古い規定を修正したり医療機器や薬剤の購入コストの削減などをすれば大幅に全体のコスト削減ができると思いますが、全くする気配はありませんね。さらには専門職の人材派遣を可能としたことで医療機関や介護事業所が求人する場合のコストは爆発的に増加しています。これもゴーンさんの日産改革とは逆の方策を進めています。つまり事業に掛かるコストが増大する方向へ政策を進めているとしか思えません。
 人員はどうでしょうか。日本はすでに人口減少社会になっています。高齢化が叫ばれていますがそれももう少しで減少に転じます。それを見越した上で、医師も看護師もその他スタッフをこれからどんどん増やそうと計画しています。ビジネス的に考えれば顧客が減っていく地域で、営業などの人員をこれからどんどん増やそうとする企業と同じ思考です。JALでは虎の子のパイロットさえも人員削減したのと全く逆の方針を貫いています。
 現在の医療政策は、内部コストが増大しても事業を拡大して発展させていくビジネスモデルを展開している企業と同じに見えます。政府の中に経営能力のある経営者が入っていれば今のようにはならなかったのではないかとか、いっそのことゴーンさんに政策会議の中に入ってもらったらどうかとか思ってしまいたくなるところです。

 そもそも発想の原点が違うのではないかと考えてみると全てが納得できます。つまり日本の医療を持続不可能にしようというのが出発点だとすると、現在の方策は全てが計画通り順調に進んでいます。なるほど、日本の経営者も能力が高いなと思います。そう考えると、日本の今までの医療が破綻した先のことも想像に難くありません。あの人がこんなことを言うんだろうなとか、あの団体がこう動くんだろうなとか。
 そんなことを考えながらゴールデンウィークが過ぎていきます。

2017年4月17日 (月)

当院の在宅診療と自宅での看取りの現状

 当院は一昨年から在宅療養支援診療所として在宅診療を行っています。病院や介護施設への働きかけをそれほどしていないため、急速に増えているわけではありませんが、着実に増えてきています。最近は在宅でのお看取りも増えてきました。
 当院の在宅診療の特徴は、当院に通院していた方が通院困難になり在宅診療へ移行することが多いことです。ご家族も当院のかかりつけの方であることも多く、地域での総合的なかかりつけ機能の一つとして在宅診療に取り組んでいます。
 総合内科の専門医を中心に、運動機能障害や外傷では整形外科医が、褥瘡などでは皮膚科医が往診を行ってなるべく全人的に在宅診療を行うような体制となっています。これから高齢化がさらに進むと病院や介護施設でのお看取りも限界を迎える可能性があり、さらに在宅で看取りができる体制が求められています。
 実際にご自宅で看取ることができるのは、ほとんどが献身的で愛情の深いご家族のいる方です。一人暮らしであったり高齢夫婦世帯であったり働いている子供世帯との同居だったりという場合にどこまで在宅で対応できるのか。ご家族に無理な負担がかかって共倒れになっては大変です。経過中には様々なことが起こります。肺炎になったり怪我をしたり、認知機能が低下してきたり。その都度にそのまま自宅で様子をみるか入院が必要かショートステイなどを利用するか介護施設へ入所するか相談しながら対応していくことが必要です。
 理想の地域医療とは何でしょう。子供の頃から働く世代、そして高齢になり亡くなるまで。外来診療はもちろん、在宅診療も含めて診療所がどこまでできるのか。そこをとことん探求していきたいと思います。
 もちろん病院や介護施設からの初診の在宅診療も行っています。診察時や電話にてご相談ください。

2017年3月22日 (水)

トリアージ研修会

 昨日はPAT法というトリアージの研修会に参加してきました。トリアージというのは災害時に被災者の重症度等を区別して優先順位や対応方法を決める方法のことで、START法というのが有名ですが、昨日はより臨床的なPAT法という方法の仕方を実際に手技を行いつつ研修してきました。
 PAT法は呼吸や血圧などの生理学的所見と全身所見を元に重症度を判断するというものですが、基本的に日々の診察をさほど変わりないので手技自体はできそうな気がします。ただ、これが大災害時だったらどうだろうというと不安になります。
 START法もそうですが、実際の大災害時にトリアージをするのはかなりの重症例でも待機に回すことになったり救命の困難な方には治療をお断りすることも出てくる訳で、重い決断を次々とすることになります。被災者の方々の冷静な行動や譲り合う心がないと上手くいかないのではないかなと思います。
 いずれ来ると言われている関東、東海の大災害に備えて医療関係者も一般の方々も心構えをしていくことがまずは第一だろうなと思います。

2017年2月24日 (金)

富士山の裾野はどこか

 この3月から、75歳以上の方が運転免許証を更新する時に認知症がないかどうかをチェックされることになりました。更新時の検査で認知症が疑われる場合、医師の診断書の提出が必要になります。できれば認知症専門医の診断を受けた方がよいですが、75歳以上の方で認知症の疑いがある方は少なくないため、専門医のみでは対応不可能と考えられるのでかかりつけ医の診断でもよいということになっています。
 認知症というのは、ある一点から認知症と診断できる訳ではありません。中高年からずっと診察しているかかりつけ医としては少しお薬の管理があやふやになってきたなとか、身なりが少し乱れてきたという感じで気づくこともありますが、少し気力が低下してきたとか、やや抑うつ気味かなという印象で認知症の早期かなと疑うこともあります。その位の状態で専門医の先生へ紹介しても診断基準は満たさないため、認知症とは診断されないことが多いです。もう少し時間が経って、認知機能低下が明確になってきた段階で確定診断がなされます。
 なので、認知症かどうかの診断は明快にすることには無理があります。富士山の裾野の境界はどこかを決めなさいと言われたらどこに線を引くべきでしょうか。一番明快なのは海岸線なのかもしれませんが、それほど早期に認知症の診断をしてしまったら、判断力のほぼ保たれている段階で免許を取り上げられてしまうことになります。認知症の専門医の先生が診断基準等に従って診断するとしたらある意味富士山の登山口ということになるでしょうか。一つの基準ではありますが、そこが上り坂の一番初めという訳ではありません。
 認知症とまでは診断できないけれど認知機能がやや低下した状態で、認知症ではありませんとの診断書を記載したとして、もし事故を起こしてしまったらその責任がどうなるのか。警察の説明では診断書を記載した医師の責任はないとされているそうですが、民事上ではわからないということです。現状、内科の先生等一般のかかりつけ医は診断書記載には及び腰です。
 もうひとつ、道路交通法の第101条に、運転してはあぶない疾患や状態の患者さんについて医師が公安委員会へ届け出て免許を停止するという規定もあります。こちらには、認知症などの診断の他に「自動車等の安全な運転に必要な認知、予測、判断又は操作のいずれかに係る能力を欠くこととなるおそれがある症状を呈する病気」という項目があるので、確実に認知症と診断できなくても危ないと判断した段階で届け出て運転を停止することもできそうです。
 免許を停止されてしまうと移動手段がかなり不便になってしまうとは思いますが、やはり不幸な事故は極力避けなければならないので医師として患者さんに怒られたとしても積極的に書いた方がよいのではないかと思っています。といってまだ書いたことはありませんが、届出書は取り寄せてあり書く寸前まではいっています。もしご家族から見てもう危ないから運転をやめさせたいということでしたらかかりつけ医に相談してみるとよいかもしれません。認知症の方の場合、免許や車を取り上げた後の対応もよくケアマネージャー等とも相談しておかないと大変かもしれません。

2017年2月23日 (木)

椿油

 うちの皮膚科を受診したことのある人なら分かると思いますが、当院の皮膚科にかかると生活習慣を直しなさいとか余計な化粧品や洗剤は使わないようにとか言われることが多いです。もちろん医学的に必要な通常の薬は使っています。なるべく薬に頼らないでという方針は倫理的にも正しいと思うのですが、患者さんにとっては無理難題ではないのかなと側から見ていてやや不安に思うこともあります。
 そんな訳で我が家には余計な物はあまりありません。間食する物とかジュースとか、おつまみとか。洗剤も添加物の極力ない物で、シャンプーも通常使わないで無添加の石鹸が置いてあるくらいです。まあ、私も特に無ければ無いでいいかなという感じなので夜はお茶を飲むくらいで過ごしています。
 昔から一つ、忌々しげな目で見られていた品物があるのですが、それは髪の毛を固めるワックスです。今までずっとコンビニで売っているような一般的なワックスを使っていたのですが正に化学物質の塊のような商品です。自分的にはまあこれくらいいいかなと思っていましたが、ついに「これ使ってみれば?」と言って洗面台に置かれていた物が…椿油…。
 江戸時代かよ。とこっそり独り言をつぶやいてから使ってみました。まあ髪型とかこだわりもなく私の髪の毛など誰もそれほど気にしていないだろうからひどく跳ねていたりしなければいいんですけど。椿油か…。力士かよと。特に髪の毛を立たせたりすることもないのでまあいいんですけどね。
 1日に数滴しか使わないので、あと何ヶ月使うことになるのか。椿油長期投与の結果報告でもまたブログでしてみたいと思います。くれぐれも、椿油かプッとか笑わないようにお願いします(泣)。

 

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