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日記・コラム・つぶやき

2019年3月15日 (金)

来週から順番表示を開始します。

 3/18(月)から受け付け順で診察待ちの番号を表示いたします。診察待ち番号は待合室と、当院インターネット予約サイトにて確認可能です。ご自分の順番までに時間がかかりそうな時には外出されたり買い物等に行かれたり自宅へ戻って待機されたりしても大丈夫です。

 皮膚科、内科は事前予約の方を優先させていただきます。整形外科は事前予約はありませんので原則受付順番でお呼びしますが、リハビリへ先に行かれる方や外傷で緊急度の高い方等の具合で順番が前後することもありますので、あらかじめご了承の程よろしくお願いいたします。皮膚科は混雑することも多く、事前予約の方もあくまで予約優先制で完全予約制ではなく、ご予約時間から遅れてしまうこともあり、大変申し訳ありませんがご理解の程よろしくお願いいたします。

 当院は3科体制でリハビリテーションもあり、どのようなシステムを導入してもある程度混乱することが予想されます。導入後も試行錯誤してシステムを調整したり変更したりすることもあります。ご来院前にはホームページ等でご確認いただけますと幸いです。

2019年3月 3日 (日)

サッカーボールを忘れた体育教師

 今週末は医療情報システムのシンポジウムに参加してきました。世の中IoT,AI,ロボットなどが急速に進化していますが、医療の世界でも最近は徐々にそれらの技術が使われるようになってきています。先進地域では病診連携や医療介護連携にもIT技術が使われ、健診データも共有され、救急隊にも緊急時にはそれらの情報が連携され実際に介護保険料が減少傾向に転じたり透析導入が減ったりといった成果も報告されていました。今後は東京でも様々な情報がネットワーク化され自動化されていくものと思いますが、どうにも上手く進展していっていないのが現実です。

 現状をどう表現すれば良いのか分からなかったのですが、例えるならばサッカーが全く普及していない国でサッカーボールを準備し忘れた体育教師が校庭に生徒を集めて、「これからみんなで話し合ってサッカーをやりなさい。」と命令している状況と同じなのではないかと思います。

 生徒達は校庭で円座になって、「サッカーとは何か。」「サッカーボールはどんな物か。どうやって調達するか。」といったことから相談しないといけません。今の地域連携会議というのはまさにこの段階です。それも全国各地で別々に話し合っているので、サッカーの概念も地域それぞれだし使うサッカーボールもそれぞれ異なるというように話が進んでいっています。当然賢い生徒達はいろいろな言い訳をつけて教室で自習するでしょう。多くの医師や歯科医が地域連携会議に興味を示さないのはある意味、今の話し合いに意味を見いだせないからではないかなと思います。

 ある地域では足以外でボールを扱ってはいけないというルールにしたり、他の地域では頭以外は大丈夫というルールだったり。サッカーボールも地域によって20cmだったり30cmだったり40cmだったり。重かったりビーチボールみたいだったり。

 それぞれの地域で独自のローカルルールができあがれば、それぞれの地域でサッカーとして楽しむことはできるでしょう。でも、全国大会になったらどうするの?という疑問が沸かないことが不思議でなりません。

 地域での話し合いに参加していて、これってまず最初に全国的なルールやボールを決めるべきなんじゃないの?という考えが頭に浮かんでしまいます。

 この週末のシンポジウムに参加してみて、各地で大変な労力と資金を使ってすばらしいシステムを構築していっているけれど、結局そのほとんどが泡と消える運命なんだろうなと思うとやりきれない気持ちになりました。

 校庭で円座を組んだ生徒達がまず初めに話し合うべきなのは、この体育教師をどうするかということなのかもしれません。

2019年2月18日 (月)

キャッシュレス決済と医療

国はキャッシュレス決済を推進するそうで、メディアでは便利だとかコストが削減できるだとかメリットばかりが報道されていますね。公平な報道よりスポンサー様命な姿勢には辟易とします。

 確かに一般の商売では、キャッシュレス決済は便利でどんどん使えばよいかと思います。しかし、医療には公費が投入されており、事業全体の規模は拡大しないように制限されているので他の商売とは対応が異なるのではないかと思います。

 もしキャッシュレス決済が今のまま進み完全にキャッシュレスになったら、世の中はキャッシュレス決済を提供する階級とそれを使用する階級の二つに分類されるでしょう。キャッシュレス決済というのは要するに売買の度に約3%をキャッシュレス決済運営会社にショバ代として払うという話しです。それは100億や200億を空からばらまいてもすぐに回収できるとキャッシュレス運営会社は思うでしょう。

 国の医療費を約42兆円として、その13がキャッシュレスで支払われるとすると約4200億円がそのままキャッシュレス決済会社の収益になるということです。全てキャッシュレスになったらその314兆円が自動的にその手の企業へ流れていきます。もちろん国の医療費はこれ以上増大することは抑えたいはずなので、その分を他で削減するという話しになりかねません。国の、社会保障費もなるべく経済界に流したいという姿勢は諮問している人間の意向なのかもしれませんが。

 公費を含む決算をキャッシュレスにしていくのであれば、手数料が国庫に入るような公的なキャッシュレス決済システムなどを作るべきなのではないかなと思います。

 資本主義というのは結局は天井知らずに儲かる階層とその他の階層という二つの集団に集約していきやがて崩壊するという現象を繰り返すばかりなのかもしれません。人間って何千年経ってもちっとも進歩しないものですね。

 医療機関としてキャッシュレス決済を導入すべきかどうか。便利だとは思いますが、現状のままで導入してもよいものかどうか。導入しても高齢な多くの方は使用しないでしょうし。悩ましいところです。

2018年12月29日 (土)

今年の外来診療は終了いたしました。

 今年の診療は終了いたしました。

 今年は4月に新築移転し、いろいろ激動の1年でした。予想以上に混雑してしまいお待たせしたりご迷惑をお掛けした部分もあるかと思います。申し訳ありませんでした。来年は今年生じた課題について修正していきたいと思います。 

 新しい診療所に通勤するようになり、少し早めに行って朝ドラを見ながら診断書などを書いています。今放送されている朝ドラはインスタントラーメンを開発された方の話ですが、見ていて共感できる部分があります。人は大きく分けて「変えていきたい人」と「変えたくない人」の2種類に分けられるのではないかと思います。発明家は次に何をするかを常に考えているようですが、自分も同じ位置に留まっていることが耐えられない部類に入るようです。

 来年はおそらく今年よりも変動が大きい年になるのでしょう。そんな中でどういう風に改善していくべきか。いつも年末のこの時期は1年を振り返りつつ今後の展望を考える時間になっています。人生とは常に難しい選択の連続ですが今よりも一歩前に進めるように準備していきたいと思います。

2018年12月 6日 (木)

他流試合

 久しぶりに他の医師の診療見学に行ってきました。一人で診療していると思考が偏ってしまうので学会や講演会には定期的に参加していますが、実際の診療ではデータや講演では分からないニュアンス的なこともあり直接見学することでしか得られないこともあります。特に整形外科は運動器を扱うので、動かした時の感覚などは言葉では表現できないものです。整形外科は整形外科専門医の他に脊椎、各関節などに細分類上の専門医の設定があり、他の分野についてはやはりその領域の専門医が一番最先端を走っています。

 他の医師の診察を見ると、やはり医師は根本的な考えや医師としての経験からそれぞれの理念や治療方針が異なるのはある程度仕方の無いことだと思い知らされます。いくらエビデンスに基づいた標準的治療を目指しても、それぞれの医師の解釈などによってまったく同じ対応になることは難しいでしょう。

 患者さんとしても、薬に対する考え方、検査に対する考え方、リハビリや介護に対する考え方など人それぞれで、全く一つの方針で全員が納得することはないでしょう。

 医師も自分の治療を提示し、患者さんも自分の希望に近い医師を選択できるということは必要なことかもしれません。もちろん標準的治療から大きく乖離してしまうことは避けないといけないですが。

 今回見学させていただいた先生は全国的にも有名な医師で大変勉強になりました。快く見学させていただけて本当に感謝です。もう50歳近くにもなってきましたが、やはり一生勉強ですね。この経験はきっちり今後の治療に反映していきたいと思います。

2018年8月30日 (木)

電子カルテ

 最近は電子カルテを使う病院も増えてきました。当院でももう10年以上使用しています。電子カルテについてはいろいろデモしていただいたり注視してきましたが、まだまだ実用的に満足できる物はありません。現状の電子カルテを見ていると、日本の悪い所が凝縮されているように思えてなりません。

 最も絶望的なのは、各会社の電子カルテのデータ形式が統一されていないことです。例えば家電製品で、電気の種類や周波数やコンセントの形がバラバラだったらどれほど使いにくいでしょう。A社の冷蔵庫は50Hzでコンセントの幅は1cm、B社の掃除機は60Hzでコンセントの幅が2cm、C社の電子レンジは直流電源でコンセントの足が丸いなど全てバラバラだったら家を建てるときに一体どんな電気設備を入れるでしょうか。電子カルテはデータ形式等がバラバラなのでデータの受け渡しもできず連携も困難で、もし電子カルテを他社に変えようとするとそれまでのデータは使えないとかあり得ますか?…。

 もし日本の政治家や官僚に少しでも先見の明があったら、もう少し現状が良かったのかもしれません。間違っても開発早期に携わっていたけど今のようになったとは言わないでいただきたいと思います。昨今の各省庁の不祥事を見ていると、あまり高いレベルの仕事を期待すべきでは無いのかなという残念な気持ちになります。

 診療には多くの情報が必要です。本来は株の売買でよく見るようなマルチモニターで様々な情報を同時表示しながら診察するくらいのことがしたいところです。しかし、現在の電子カルテはまるで前方の窓ガラスが50cm四方しかない自動車みたいに表示できる情報が少ないです。そもそも電子カルテの長所として謳われていることが、「前の診察記録や処方内容をマウス操作だけでコピペできますよ。」とかですが、それってネットコピペでレポートを提出する大学生にプレゼンするのと同じレベルです。

 いっそのこと日本医師会が、電子カルテを作成して供給すればよいのではないかなという気もします。コスト的に無理ということかもしれませんが、共通形式の電子カルテを大量に供給してそのデータを匿名でもよいので集めれば日々の実臨床の貴重なビッグデータになる訳で、研究機関や実臨床の様々なデータがほしい業界にはかなりの高価値でしょうからコスト的には成り立つような気がします。

 どこかに本気で使える電子カルテを作っていただける方はいないものかと思いますが、そもそも電子カルテという製品が、現在のデジタル業界には理想を実現できない難しいものなのかもしれません。

2018年7月27日 (金)

7/27〜7/31夏季休業です

 本日7/27〜7/31(火曜日)まで夏季休業とさせていただきます。大変申し訳ありませんが、急患の方は近隣医療機関へご依頼をお願いいたします。お薬に関しては薬局へお問い合わせください。在宅診療中の方は待機電話の方へご連絡ください。
 英気を養いたいと思います。ご了承のほどよろしくお願いいたします。

2018年7月24日 (火)

事故を物損事故扱いにする前に

 最近交通事故にて受傷された方で物損扱いの方が増えているように思います。

 事故の処理には人身事故と物損事故がありますが、人身事故というのは人が怪我をしたりした事故のことで、物損事故というのは車や周囲の物品が壊れただけの事故という意味です。

 なので、物損扱いで被害者が医療機関を受診し通院するということは日本語として間違っています。なぜ物損扱いの事故が増えているのか。それにはいろいろ大人の事情があります。警察としては、事故の処理が被害者がいる場合と比べて簡単になります。加害者としては、人が怪我をしていない扱いになるため、人身事故に比べると処罰が軽くなります。また、加害者側の保険会社としても被害者が治療する時に物損では比較的容易に治療を打ち切りにできるのでなるべく物損にしておきたいのでしょう。基本的に被害者以外の人にとっては物損事故扱いの方がメリットが大きいのです。

 被害者にとっては人身事故扱いでも物損事故扱いでも、すぐに治る痛みで通院しないのであれば大きな違いはありません。ただ、事故後の症状はなかなか軽快しない方が少なくありません。後になって症状が治まらず、治療を続けたいということになった時に困ることがあります。

 事故の保険のCMなどでは手厚いサポートが受けられますと宣伝されていますが、事故直後にそのようは説明をされている方は実際ほとんどいません。保険会社には物損事故で大丈夫ですよと言われていますという方が多いです。

 事故後、痛みなどがあって医療機関を受診するのであれば原則的に人身事故扱いにすべきと思います。後になって揉めないために。人身事故扱いにするには警察に診断書を提出しないといけませんが、この診断書は原則受傷時の重症度を基準に記載します。骨折等明らかな損傷がなければ全治期間はそれほど長期では記載できないため、時間が経ってから警察への診断書を依頼されてもおかしなことになってしまいます。

 たとえば、いわゆる「むちうち」で症状や所見として後頚部痛しかない場合、重症度としては通常1週間程度です。この診断書を事故から2週間後に書いてほしいと言われると、「事故後2週間で初診されましたが、全治期間は受傷後1週間程度です」という内容になり、「じゃあ初診時治ってるじゃん。」という変な診断書になってしまいます。なので事故後医療機関を受診するのであれば原則事故当日、事情がある場合でも3~5日以内には受診しないと診断書の記載は困難です。事故後数週も経過してしまってから初診されたのでは、そもそも事故による症状と証明することは医学的に無理でしょう。

 物損事故扱いを受容するのであれば、基本自分は怪我をしていない扱いになっているということを理解していていただきたいと思います。後から後遺障害を診断してほしいなどということにはならないよう。

2018年6月24日 (日)

EBMに溺れる専門医

 今でもEBMを盲信している専門医の講演会を拝聴すると、やるせない気持ちになります。別にEBMを否定する訳ではありません。現在のEBMには確実に大きな問題がありますが、その点に気づいていないのか、あえて気づかない振りをしているのか。

 問題の一つは、そのEBMは何歳まで対応なのかが定かでないことです。例えば90歳を超えて老衰の域に達している方に、コレステロールを低下させる薬が投与され続けていることは少なくないのですが、いったい何歳くらいまで動脈硬化や塞栓形成を防止する治療を続けるべきなのか。一度治療を開始したら止められないのか。実は超高齢者の投薬は根拠に基づかずに行われていることも少なくありません。整形外科的には骨粗しょう症の治療をいつまでどう行うかどうか悩ましいところです。 

 もう一つは、多数の疾患が合併している方にどうEBMを対応させるのか定まっていないことです。年齢が上がり、様々な疾患を持っている世代に対して、それぞれの専門医がEBMに基づいた治療を行うと、投薬が雪だるま式に増えます。循環器内科専門医から降圧剤、内分泌内科からコレステロールや血糖値を下げる薬、消化器内科医から胃薬や便秘の薬、脳外科医から抗血小板薬、整形外科医から鎮痛剤や骨粗しょう症薬、精神科医から認知症の薬などなど。専門医は他科からの薬より自分の薬を飲んでほしいとそれぞれ思い、自分の薬を削ろうとはなかなかしません。多剤多用するとよくないというEBMもあるのですが…。

 医師向けの教育研修講演というのは、結局最新の薬を使い続けましょうというまとめで終わることが多いのですが、開始された薬を終わらせるのは結局専門医の所には行かれなくなって診療所へ逆紹介されてきてからか在宅診療になってからだったりします。

 専門医のビジネスモデルとして、小児科のように薬を短期しか使わない科より生涯薬が必要な疾患の専門医の方が有利という構造も根底から変えることを考えないといけないでしょう。

 そろそろ専門医としても、自分の処方する薬を終わらせるタイミングということについて真剣に考える時期にきています。

2018年6月 6日 (水)

前向きな世界と後ろ向きな日本

 カリフォルニア州のマリブ市という所でプラスチック製のストローが禁止されたそうです。アップルは再生可能エネルギーを使用する工場へ製造を発注する方針になっていますね。ボルボは全車種をEVにするとのことです。パタゴニアは大量生産大量消費から脱却し、長期間使えて修理可能な商品を作ることを目指していますね。

 日本はどうでしょう。政治、経済、社会が昭和の頃はよかったな~と言っているようですね。今の日本でプラスチック製のストローを禁止しようとか言ったら受け入れる人がどれ位いるでしょうか。レジ袋とか、過剰包装とか、ペットボトル飲料とか、使ってしまうたびに罪悪感を感じている人がどれ位いるのでしょうか。イチイチイチイチ罪悪感を感じなから生きているのは結構辛いことです。物事を正しい方向へ進めようとすると大抵大きな苦痛を伴うものです。

 今の日本人は目の前の現実を忘れて竜宮城で暮らしているのでしょうか。このまま行くと、いつか国際社会から玉手箱を手渡されてしまうような気がします。開けてみると日本の現実が出てきて、今の太平な世の中が一気にしぼんでしまうかも。

 プラスチック製品やレジ袋やペットボトル飲料などが世界の非常識になったらと考えると。日本にはそれらを使わなくても何とかする知恵が本来備わっているはずなのに。それに変わる製品を作る力が本当はあるはずなのに。どこを成長させるべきなのか。成長戦略という言葉が泣いている気がします。

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